一名67岁男子在例行体检中发现颈动脉杂音,进行评估。既往无局灶性神经系统症状或视力丧失史。他患有2型糖尿病和高脂血症,用二甲双胍、中等强度普伐他汀和阿司匹林治疗。
体检时,血压128/ 64mmhg,脉搏频率78次/分钟,正常,呼吸频率16次/分钟。心脏检查时可听到左颈动脉杂音。所有其他体检结果,包括神经系统检查,都是不起眼的。
实验室研究结果显示低密度脂蛋白胆固醇水平为82 mg/dL (2.12 mmol/L)。
颈动脉超声报告显示左侧颈内动脉起始处有一混合密度斑块,狭窄程度约为60% - 80%。
以下哪一项是管理中最合适的下一步?
A.颈动脉内膜切除术
B.颈动脉支架术
C.颈部磁共振血管造影术
D.氯吡格雷替代阿司匹林
E.无进一步治疗或干预
回答和批评
正确答案是e,没有进一步的治疗或干预。
左侧颈内动脉狭窄60% ~ 80%的患者不应接受进一步治疗或干预。患者的低密度脂蛋白胆固醇水平表明,他的动脉粥样硬化性血脂异常已得到普伐他汀(一种中等强度的他汀类药物)的充分治疗。尽管有一些证据表明,他10年发生重大心血管事件的风险足够高,足以切换到高剂量、高强度的他汀类药物,但没有具体的指导方针推荐这种改变。在最新的血脂异常治疗目标中,无症状的颈动脉狭窄不包括在动脉粥样硬化性心血管疾病的定义中。无症状疾病患者的数据不足,无法推荐他汀类药物以外的特定治疗方法;目前对于使用哪种他汀类药物和使用多少剂量尚无共识。
颈动脉内膜切除术或支架置入术不是该患者的最佳治疗方法。患者有60% ~ 80%的无症状颈内动脉狭窄;最好的药物治疗中风的风险很低。另一方面,颈动脉血管重建术,无论是内膜切除术还是支架置入术,都有较高的不良反应风险,包括中风,并且在无症状患者中中风的绝对风险降低很小,特别是在狭窄程度为80%或更小的患者中。根据以往的研究,无症状颈内动脉狭窄的中风的预测因素包括狭窄大于80%,脑成像无症状梗死,经颅多普勒超声异常,或快速进展。只有在临床试验的背景下,颈动脉血管重建术才应考虑围手术期心血管发病率低风险且狭窄程度大于80%的患者。
颈部磁共振血管造影(MRA)是不合适的,因为额外的诊断测试不太可能改变医疗管理。无造影剂的MRA与颈动脉超声的准确性可能相似,但颈部MRA与患者不适和较高的费用有关。
由于没有明确的证据表明,在无症状颈内动脉狭窄的情况下,氯吡格雷在卒中的一级预防方面优于阿司匹林,因此用氯吡格雷替代该患者的阿司匹林是没有根据的。
关键
- 他汀类药物适用于无症状颈动脉狭窄的60% ~ 80%。
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