一名60岁男性评估5个月的运动性胸部不适的历史,随着休息改善。他的症状逐渐恶化,以致活动减少到最低限度。病史对高血压和高脂血症有重要意义。药物包括小剂量阿司匹林、氯沙坦、氢氯噻嗪和阿托伐他汀。
体检:患者不热,血压122/71 mmhg,脉搏74次/min。心脏检查显示S正常1和S2.胸骨上缘无辐射时,听到2/6级渐强-减弱收缩期杂音最好。肺部检查正常。
应激超声心动图显示峰值应激时st段凹陷2mm,静息时左心室功能正常,瓣膜功能正常,峰值应激时前肌功能减退(静息时正常)。在Valsalva窦位可见一个5.4 cm的上升胸主动脉瘤。冠状动脉造影显示80%的左冠状动脉主干分叉狭窄,但左前降支、左旋支或右冠状动脉未见明显病变。
以下哪一项是病人治疗中最合适的下一步?
A.冠状动脉搭桥术
B.美托洛尔和单硝酸异山梨酯
C.经皮冠状动脉介入治疗
D.同时进行冠状动脉搭桥手术和主动脉修复
回答和评论
正确答案是D:同时进行冠状动脉搭桥手术和主动脉修复。
该患者最合适的治疗方法是同时进行冠状动脉搭桥手术和主动脉修复。根据他的血管造影结果(80%的左冠状动脉主干分支狭窄),他应该接受冠状动脉搭桥手术的血管重建。对于升主动脉或主动脉根直径大于4.5 cm且需要行CABG手术或瓣膜病理修复手术的患者,应在心脏手术时进行主动脉修复。建议在手术前进行解剖成像,如CT血管造影或磁共振血管造影,以规划开胸主动脉修复。
冠状动脉左主干疾病患者传统的治疗方法为冠脉搭桥术;然而,由于该患者伴有胸主动脉瘤疾病,无主动脉修复的CABG手术并不是最好的治疗选择。
已确诊的冠状动脉疾病患者可从最佳的药物治疗中获益,包括β受体阻滞剂和长效硝酸盐。然而,考虑到该患者的胸主动脉瘤和严重的冠状动脉疾病,在没有血管重建和主动脉修复的情况下进行最佳的药物治疗是不合适的。
对于有复杂的左冠状动脉主干疾病的患者,尤其是有胸主动脉瘤的患者,不鼓励行经皮冠状动脉介入治疗。
关键
- 对于直径大于4.5 cm的胸主动脉瘤,需要冠状动脉搭桥手术或瓣膜病理修复手术的患者,应在心脏手术的同时进行主动脉修复。
本内容节选自MKSAP 18获得美国医师学会(ACP)。使用的限制方式与MKSAP 18数字许可协议中定义的相同。本材料不应被用作临床判断的替代品,也不代表ACP的官方立场。所有内容授权给KevinMD.com“按现状”,不提供任何性质的保证。出版商ACP不对因使用内容而产生或导致的任何类型的损害或损失承担责任,无论该等责任是基于侵权、合同或其他原因。