一名79岁男性患者被评估为2个月的进行性不适和无力,双侧肩和髋部疼痛,早上僵硬2小时及静止后。他最近发现咀嚼时下巴疼痛。他还报告了新的左侧头痛。上周他有一次复视持续了一分钟。他有高血压,为此他服用了氢氯噻嗪。
体检时,生命体征正常。左侧太阳穴有压痛和轻微肿胀。臀部和肩膀疼痛,活动范围有限。考试的其余部分没什么了不起的。
实验室研究表明红细胞沉降率为85毫米/小时。
以下哪一项是最合适的初始管理?
A.头部CT
b .低剂量的阿司匹林
c .甲氨蝶呤
d .强的松
E.颞动脉活检
回答和评论
正确答案是D.强的松。
最合适的治疗方法是强的松,60 mg/d。该患者有巨细胞动脉炎(GCA)的体征和症状,包括头痛、下颌跛行、视力改变和红细胞沉降率升高,以及风湿性多肌痛(PMR)的症状。GCA是最常见的原发性血管炎。中位发病年龄为70岁;在50岁以下的患者中GCA是罕见的。GCA的特点是影响主动脉的二至五阶分支。受累动脉包括颈外动脉、颞动脉、睫状动脉和眼动脉。锁骨下动脉和肱动脉会受到影响。罕见的是,颅内动脉炎也可能发生。高达50%的GCA患者有PMR,可能发生在GCA诊断之前、同时或之后。 It is imperative that high-dose prednisone be initiated without delay to prevent irreversible visual loss from GCA; some advocate intravenous pulse methylprednisolone for patients with significant visual changes. Prednisone should generally be administered for approximately 1 month (or until resolution of signs and symptoms), with subsequent dose reduction at a rate of about 10% every few weeks.
头部CT有助于评估中风引起的视力改变,但该患者的临床表现不是中风。中风不能解释病人的不适,虚弱,疼痛和压痛在左侧颞区。
没有足够的随机对照试验数据来推荐每日低剂量阿司匹林预防GCA并发症,如果没有同时使用大剂量强的松,这种治疗是不合适的。
甲氨蝶呤可作为GCA和PMR的辅助治疗,特别是对于那些复发且无法逐渐减少糖皮质激素的患者。GCA的初始治疗并不合适,尤其是在几周后才会生效的情况下,该患者需要立即治疗以防止视力下降。
颞动脉活检是诊断GCA的金标准;为了降低跳跃性病变的假阴性率,至少需要1cm。然而,糖皮质激素治疗不应该为了建立GCA的诊断而延迟。如有必要,可在开始使用糖皮质激素1 - 2周后进行颞动脉活检,仍可发现诊断异常。
关键
- 对于高度提示巨细胞动脉炎的体征和症状的患者,必须立即开始使用大剂量强的松,以防止不可逆的视力丧失。
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