事先授权——健康保险公司用于确定规定的程序、服务或药物的覆盖范围的使用管理(UM)过程——现在正成为绝大多数大型保险公司的强制性要求。
虽然几乎所有计划中的医疗服务都在前期获得事先授权,但在计划住院和非计划住院时,拒绝支付住院服务费用的情况也急剧增加,要么将住院列为观察状态,要么列为门诊状态。
因此,医院、医生和其他相关的卫生保健中心都在努力寻找适当的平衡,一方面要花时间照顾病人,另一方面要处理因上诉之前的授权和拒绝而带来的日益增加的行政负担。一些主要的保险公司及其签约子公司要求医生在安排门诊检查或对病人进行治疗时遵守他们的指导方针。例如,要订购门诊压力超声心动图,心脏病专家必须依赖保险公司发布的指南,而不是由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和其他机构发布的广泛接受的循证指南。
尽管大量研究表明,这些指南在很大程度上是基于专家意见/权威的,但人们也承认,开处方的医生在决定正确的检查或治疗时,会考虑患者的个别因素,不一定会严格限制自己遵守指南。此外,大多数国家接受的准则都明确概述了准则制定过程和财务利益冲突。但以保险公司为基础的专业指南主要是由在同一家保险公司或其子公司工作的特定专业的医生群体制定的。在他们的网站上,既没有概述指南的制定过程,也没有概述财务利益冲突。此外,尚不清楚是否由持有与患者相同州医疗执照的保险公司医生审查了事先授权。
在申请一项测试/治疗的事先授权的过程中,需要填写一份包含关键临床信息的表格,通常需要在同一领域的专业知识,从而增加医生超额安排的门诊时间表的时间。如果在订购半紧急检测之前没有获得事先授权,那么上诉的过程是繁琐的,如果请求的检测是“超出常规”的,那么上诉的过程有时是徒劳的。也就是说,即使事先获得了及时的授权,也不能保证所要求的测试将被批准。这次上诉花费了更多的时间。
对计划外住院病人的拒绝数量也有所增加。这是因为越来越多的诊断/住院被归类为观察状态,而不是住院状态。这不是医疗证据的改变或治疗的突破的结果,而主要是由于保险公司审查政策和相关准则的内部变化。
当他们拒绝住院而批准观察状态时,支付给医院的费用大约是住院状态的10-20%。
全美数千家医院和付款人都在使用他们的入院标准。最近,一家最大的入院标准出版商承认,他们的“循证指南”实际上并不是基于医学证据,而是基于类似情况的保险理赔率。2022年卡塔尔世界杯积分榜这意味着,我们今天观察状态的次数越多,患者在未来满足住院状态的标准就越少。更多的诊断结果将被支付者作为住院病人身份所接受。
一个很好的例子是将全膝关节置换术从住院病人的程序列表中排除。在同一次会议上,该公司承认,这种转变是为了响应大型支付款人的需求,以控制他们的成本。虽然患者可以在观察状态(24至48小时)和住院状态(预计住院时间超过两个午夜)下入院,但保险公司越来越多地将观察状态的标准从24小时进一步放宽。
如果病人在医院停留的时间超过了允许的观察期,而出院又被认为不安全,这就会给医院和病人带来不可预见的费用。
另一个困难的情况是过渡护理单位(TCU)的事先授权。
从历史上看,当患者在临床上准备好出院时,才会提出TCU的申请。然而,新政策要求这一请求来自TCU而不是患者入住的医院,尽管支持TCU住院的关键临床信息可以直接在医院获得。保险公司处理此类请求的平均周转时间为1至4天。以前,根据患者的偏好,可以同时提出多个tcu申请,但一些保险公司改变了协议,要求一次申请一个tcu。具有讽刺意味的是,保险公司可能会拒绝为患者住院的最后两天提供住院保险,声称患者在等待他们批准的事先授权的同时,已经做好了出院的医疗准备。
大多数医生都没有意识到这些问题,因为他们培训的主要重点是病人的护理。然而,如果没有医生的声音和参与,这种令人不安的趋势将成为新的标准。大多数医生都不知道,我们今天的立法将有助于解决不合理的或对病人护理产生负面影响的保险要求。
明尼苏达州法令62M规定,“进行使用审查的医生必须在该州持有执照。”如果保险公司的医疗审查员从另一个州打来电话,并且不持有患者接受治疗的州执照,医院医生可以拒绝与他们交谈,并将这些担忧提交给州委员会和总检察长(AG)。
澳大医院的各部门和医生审查员越来越忙着了解保险公司的新协议,并通过电话和信件提出拒绝。一些保险公司不允许在上诉过程中进行电话交谈,这使得上诉过程更具挑战性。尽管美国医学协会(AMA)、美国医师学会(ACP)和医院医学协会(SHM)等组织积极倡导,但来自保险公司的游说是实现任何改变的主要障碍。医院领导和承包单位要求保险公司分担管理负担,让医生集中精力照顾病人。
最终,作为卫生保健提供者,除了治疗患者外,我们的责任是勤奋并意识到这些问题。我们应该继续倡导,同时,做对病人正确的事情。同样,对患者和公众来说,理解医疗保健中心和保险公司之间复杂的相互作用也很重要。
Thejaswi K. Poonacha而且Fady Chamoun都是内科医生和主任,利用管理,MHealth.org.
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