我刚让一个咳嗽的孩子出院,没有病人等着看。“我会回来的,”我对护士说,一边溜到医院厨房,打开门。我从冰箱里偷了两个冷冻烤奶酪三明治,扔进微波炉。几分钟后,我来到了通话室。
我咬了几口,已经能感觉到酸涌进我的胸膛。一周前,在多伦多市中心享用一顿昂贵的大餐时,一位胃肠病学家解释了胃灼热的五个“危险信号”。他不要脸地笑着,引用了一项研究,该研究显示了他受雇兜售的药物的好处。两年后的2005年,加拿大的研究型制药公司(Rx&D)结束了这些所谓的“药物晚宴”。
我拿起电话,拨了几个小时前草草写下的号码。等了几分钟后,我和两小时外的神经外科医生谈了谈。“嘿,”我说。“我在一点左右跟你说过话。只是想跟进一下,看看病人的情况如何。”
“谢谢您的来电,”他说。“我们跟你一样,完全相信了这个故事。”
哦,听起来不太好。
五个小时前,我在急诊室,一辆救护车载着一个病人来了。“56岁,”一个医护人员告诉我。“他在一个建筑工地工作,弯腰时突然感到背部剧痛,就倒在了地上。”
他痛苦地扭动着。他面色苍白,额头上有汗珠。他告诉我,疼痛是在他的下背部——更多的是在右边,而不是左边。他正把煤渣块搬到卡车上。他弯下腰,就像他整个上午所做的那样,感觉到了——就像一把刀刺进了他的脊柱。
他以前有过背痛,断断续续,但从来没有这么严重过。他立刻倒在地上。这是他有生以来最痛的一次,我点了止痛药,他说。除了背部疼痛,他还有高血压,他正在服药治疗,但没有其他医疗问题。
当我们把他抬到担架上时,护理人员复述了他的生命体征。他没有发烧,脉搏很高,120,血压处于正常范围的低端,100/60。
他看起来糟透了。我讲了一遍基本情况——气道(他说话正常),呼吸(他的肺音清晰,血氧饱和度为97%),循环(血压有点低,所以我要求静脉输液)。
我从他的头开始往下看:他脸上只有几处擦伤,是摔在地上留下的。他的脖子不疼,说话时很容易转头。他的心音很强,没有杂音,也没有不规则。他的胸腔周围没有压痛,但当我移到他的腹部时,他痛苦地尖叫着抽搐:“我的背!”
我们让他侧身躺下,护士把他的衬衫剪下来。我摸了摸他裸露的脊柱,从顶部开始,快速向下移动,然后在我到达脊柱下部时减慢速度。“有!他说。“在这里。”
我就在他腰上几英寸的地方。我在他的腰椎中点用力按压,也就是L3。
“在这里?”我问。“这儿疼吗?”
“哎!把我滚回去,把我滚回去!”
我的声音盖过了他的呻吟。“你弯下腰时感觉到砰的一声吗?”你得过椎间盘突出吗?”
他太痛苦了,无法回答。他气喘吁吁。我让护士给我注射吗啡,然后注射一升生理盐水。我继续我的考试。我摸了摸他的臀部。没有痛苦。穿过他的牛仔裤,我推他的腹股沟。“这儿疼吗?”我问。“你的睾丸疼吗?”
“不!”
我把一只手放在他的左大腿上,一只手放在他的膝盖下。“弯下腰,”我说。他没有。我抬起他沉重的腿,把他的膝盖弯曲成90度。这个考试我已经做过几百次了,但从来没有这么难过——好像他一点也不帮忙似的。
“弯曲你的膝盖,先生。”我挣扎着转动他的臀部——从内到外。“我这么做的时候疼吗?”
“不,”他屏住呼吸说。“只是我的背。”
当我放下他的腿时,就像我放下了一个太重的哑铃。我让他的腿离担架只有几英寸。它又落又跳,是一种累赘。医护人员看着我。
“真奇怪,”我说。我脱下他的钢头靴子,让他扭动脚。他不能。我让他移动右腿——首先是膝盖,然后是脚踝。
“我在努力,”他说。
“你的腿能动吗?”我问。
“我不知道,”他说。“他们在动吗?”
“不,”我说。“一点也不。”
我放低了声音。“我们能再让他滚一滚吗?”
几秒钟后,护理人员和护士将他侧翻。“你能解开他的腰带吗?”我站在他身后,对我的病人喊道:“我必须把一个手指放在你的屁股里!”
我扯下他的裤子,用戴着双手套的食指插入他的屁股。这个洞很宽,很松。如果他是女人,我会怀疑我是否找到了正确的孔。“捏在我的手指上,”我说。
“什么? !”
“我的手指在你屁股里!”你能紧紧捏住我手指周围的肌肉吗?”
他说,他在努力,但什么也没发生。我把他翻过来。“他的腿动不了,直肠也不通畅。我需要尽快转移他。”
护士猜到了我在想什么:马尾综合征。我读过它,研究过它,有人警告过我,但我从来没有见过它。这个人是典型的:不知怎么的,他的脊髓下端受伤了。脊髓损伤导致了与背部疼痛相关的两个“危险信号”:下肢瘫痪和直肠张力丧失。
我去做血检和x光检查,然后打电话。病人需要神经外科医生,最近的也要两小时车程。几分钟后,我和大学医院的一位专家交谈。“生命体征稳定,可以转移了?”他问道。
“他的心率有点快,可能是因为疼痛,他的血压低于正常水平,大约是110/60。”
“好吧,”他说,同意我的诊断。“尽快把他送去;我们会等着的。”
x光片显示正常,但这并不能推翻我的理论。x光片不会显示任何椎间盘损伤。
在神经外科医生带他去手术室之前,他需要做核磁共振,那将显示我病人脊髓受到的压迫程度。两根静脉输液管分别插在手臂上,并注入生理盐水。在救护车开下来的路上,他们已经开了止痛药,还有灯光和警报器。
神经外科医生告诉我发生了什么:“病人的血压在途中略有下降,但他对静脉输液反应良好。救护车一到,我就给他做了检查。”“就像你说的,下肢没有知觉,直肠也没有张力。我们直接送他去做核磁共振,以为会发现椎间盘突出。”
“然后呢?”
“他的脊椎没有受伤,”他说。
这毫无道理。突然背痛,下肢急性麻痹,直肠无张力。肯定是他的脊椎。“那是什么?”
“他的腹动脉瘤破裂了。它在流血,血液对脊髓造成了大规模效应。”
“哦,天哪,”我说。“他活下来了吗?”
“血管手术直接把他带进了手术室,”他说。“我听说这是个棘手的案子,但我认为他活了下来。”
直肠张力的丧失不仅仅是一个危险信号。红旗是危险的标志。在医学上,几十种症状都有几十种危险信号——腹痛、眼睛痛、背痛、头晕、头痛。有如此多的危险信号,几乎任何症状都可能是特定诊断的危险信号。
我的病人直肠张力的丧失不仅仅是一个危险信号。它突然出现,像一只黑蝴蝶——一种通常与即将到来的厄运或死亡有关的昆虫。这些年来,我见过许多这样的病人——他们突然表现出预示着严重灾难性疾病的症状或体征:一位年轻女性突然双腿麻木(主动脉上有致命的血块);健康的中年男性,有新的、持续的右侧癫痫发作(新诊断为出血性脑瘤);80岁,有突然的,痛苦的,无法控制的腹痛(致命的缺血性肠)。
几年后,我发现我的病人确实活了下来。他带着发烧回到医院,被发现在他的背部有一个感染的压疮——这是由动脉瘤破裂引起的截瘫的结果。
Raj Waghmare急诊医生写博客ERTales.com。
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