最近我让一位老妇人住进了医院。前一周,她曾因胸痛和呼吸短促就诊于急诊科。由于一些未知的原因,进行了尿检,结果发现异常。病人离开医院时,除了不明原因的胸痛和呼吸短促外,还开了头孢氨苄的处方。你猜对了,病人这次来医院的时候,出现了大量的水样腹泻(哦,还有胸痛和呼吸短促)。当我询问她初次出现急症时是否有泌尿生殖道症状时,她断然回答:“没有!”但医生告诉她,她患有“泌尿道感染”,她接受了诊断和处方。
为什么我们这么喜欢诊断尿路感染(UTIs) ?我们中的许多人认为它们可以引起几乎任何症状,这是错误的观念吗?是发现尿检异常然后惊呼“抓到你了!”还是我们与生俱来的渴望为病人提供治愈的可能性?
尿路感染的过度诊断与我们在医疗保健中遇到的高使用率抗生素治疗病毒性呼吸道感染的问题既相似又不同。我认为,这两者都是由我们为患者提供治愈性治疗的愿望所驱动的。试图解释你的鼻塞是由病毒而不是细菌引起的是困难和耗时的;通常只开阿奇霉素更容易,病人会满意地认为,你以一些可怕的细菌感染为代价,把他们从必然的死亡中拯救出来。然而,我相信尿路感染的过度诊断是不同的,因为通常情况下,病人来找我们的症状不应该促使我们进行尿分析和尿培养。然后,我们发现异常情况,开抗生素。如上所述,患者很满意,因为我们防止了他们意识到可怕的并发症。
问题是:几乎所有的临床医生和患者都认为尿液应该是“无菌的”——这根本不是真的。让我用另一种方式重复一遍:不是每个人的膀胱都没有细菌。进入一种叫做无症状菌尿的诊断。幸运的是,美国传染病协会(IDSA)刚刚在2019年更新了关于这一主题的指南。本质上,这个实体就像它听起来的那样:膀胱里有细菌,但病人没有任何症状。你可能会认为这是一个罕见的现象——也许只有1%到2% ?没有。根据IDSA指南,高达16%和19%的老年女性和男性,分别患有无症状的细菌尿。在长期护理社区中,高达50%的男性和女性患有这种疾病。而且100%的慢性尿管患者都有细菌尿。
现在,我知道你在想什么:“但如果我们确定这些患者并给他们使用抗生素,我们就可以防止他们患上有症状的尿路感染,所以无论如何,治疗他们都符合他们的最大利益。”这里的文献说:错了。研究表明,治疗无症状的细菌尿并不一定能永久清除细菌,也不能降低未来发生有症状的尿路感染的风险(有趣的是,一些研究表明,随后发生尿路感染的风险会增加)。此外,不治疗也不会增加死亡风险。
那么治疗无症状患者的危害是什么呢?希望你能很容易地说出其中的一些:艰难梭菌结肠炎,所选抗生素的潜在不良反应,过敏反应,增加的成本,以及个体患者和社区中耐药微生物的风险增加。你有多少次见过一个病人反复接受环丙沙星治疗UTI,然后突然,下一个尿培养敏感性数据显示了环丙沙星后面可怕的“R”。
以下是一些如何进行尿路感染诊断的一般提示:
- 在你订购尿液分析和尿培养之前,想想你为什么订购它。患者是否有UTI症状(排尿困难,血尿,尿频或尿急),有不明原因的发烧,或脓毒症?如果不行,那就别做尿检了。或者,如果你是为了其他原因而进行尿检,要能够准确地解释它。
- 不要将症状明确地归结为UTI的起源不是泌尿生殖系统。我无法告诉你我有多少次看到UTI被诊断为上腹疼痛、呼吸短促或不适的症状。
- 不要想当然地认为每个出现困惑的老年患者都患有泌尿道感染。IDSA指南讨论了这一诊断困境,并为这一具有挑战性的临床场景提供了诊断和治疗策略。
- 教育患者、家庭成员和其他临床医生,仅仅因为尿检上有细菌,就不一定需要抗生素治疗。
- 或者干脆别听我的,去读读美国医学协会关于无症状菌尿的指南。
让我们都在这个话题上进行自我教育,并传播这个词。尿路感染的过度诊断非常普遍,并与真正的危害风险相关。让我们做对病人最好的事,而不是对我们最容易的事。
斯科特·基尼是一位内科医生。
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