“我有一个谜语,”保罗说,这时餐厅安静下来。
“你在楼梯底下。墙上有三个灯开关,分别是1、2和3。楼上有个房间有三盏灯,标着X Y Z。
当你在楼下时,你可以打开或关闭任意多的开关,但你只能上一次楼。一旦你上了楼,你就给每个开关配好了对应的灯泡。”
沉默的嘴唇快速移动,眼睛盯着天花板。然后,讨论开始了。我八岁的儿子说,他会跑上楼,大声叫楼下的人按开关(你不可以打电话给朋友)。
保罗女儿的男朋友开始谈论电磁电流(不要想太多;这是一个谜语,不是一个科学项目)。我重复这个谜语,确保它不是文字游戏。问题和几乎正确的答案被喊出五分钟,然后保罗再重复一遍谜语。
***
一个月前,我刚开始上班几分钟,一个没有生命体征的老年病人被推了进来。
她在家中晕倒,被医护人员发现时已经没有脉搏,并接受了心肺复苏。她很冷,已经昏迷了大约30分钟。
没什么可做的了,但要拿到报道,确认她的心脏已经停止跳动,然后和她的家人谈谈。
七点半了,换班了。当我在电脑屏幕后面填写死亡证明时,我无意中听到日间护士向接替她的夜班护士报告。
“丹尼先生在急症4室,”他们的日间护士说。“他是一位66岁的男性,可能是肠梗阻,正在等待CT扫描。”
“好吧。”
“但是放射科医生刚刚打电话来说他的肌酐太高了。她想和布朗医生谈谈,看看丹尼先生是否可以不做静脉对比而做CT。”
对比经常在腹部(或其他)CT扫描前进行,以提高器官之间的区分。病人喝的口服对比剂有助于肠道相关的诊断。静脉造影剂直接注射到血液中,有助于血管和固体器官的成像。
病人的血清肌酐是肾功能的一个指标。因为静脉造影剂必须通过肾脏进行清除,所以静脉造影剂对肌酸酐升高(即肾功能恶化)的患者是有害的,比如丹尼先生。
“如果我们在寻找肠梗阻,”夜班护士说,“那么他可能不需要静脉造影剂。口头应该没问题。”
“当他进来的时候,他看起来很糟糕。脸色苍白,极度痛苦,满头大汗。布朗医生还担心他的腹动脉瘤破裂。”
如果丹尼先生是内出血,静脉造影剂对诊断和治疗至关重要。“但是,他的血红蛋白很稳定,血压也不低,所以可能是梗阻。”
“他是稳定的吗?”
“是的,”日班护士用一种不确定的语气说。他们绕过护士站,现在站在我身后。“他得了克罗恩氏病,”她说。“他大约每年因克罗恩病发作而入院一次,并做过多次手术。”
“这么说,他有照明弹?”
“嗯,”日班护士说,“他还有几次肠梗阻。几个月前,他因为肠梗阻入院,做了手术。”
我想他的克罗恩病相当严重。克罗恩病是一种疾病,患者的部分胃肠道(从口腔到肛门的任何地方)发炎,导致虚弱的症状,包括疼痛(通常严重)和腹泻(带血、化脓和粘液)。
急性发作通常在医院用止痛药和类固醇来减少炎症。然而,在最糟糕的情况下,当非侵入性治疗失败时,炎症的肠段会被手术切除。然而,手术并不能治愈。
肠的另一部分随时都可能发炎。这是一种可怕的疾病。
丹尼先生因为克罗恩病做过几次肠切除手术。虽然手术可以通过切除炎症的肠段来帮助治疗,但它可能会导致粘连——瘢痕组织的区域,进而导致肠梗阻。这些阻塞会导致更多的手术。
护士继续她的故事。“他已经腹胀、腹胀和渐进性疼痛两天了。”
我转动我的椅子。“他放屁了吗?”
“是的,”护士说。她说:“他经常轻微腹泻。”“所以如果是梗阻,很可能是部分梗阻。”
“或者,”夜班护士说,“这是克罗恩病的耀斑。”
“但是,”她的同事说,“他非常膨胀,我几乎听不到任何肠鸣声。他看起来真的像被阻碍了。”
“呕吐吗?”我说。
“没有。”
***
15分钟过去了,保罗的妻子想知道答案。她对这个谜语并不是特别感兴趣,但自从她丈夫提出这个挑战后,没人碰过她为我们做的美味虾和米饭。“好的,”保罗说。“你们放弃了吗?”
我们没有。我们每个人都想思考这个问题,直到我们比别人先想出答案。但是食物都凉了,所以我们认输了。“好吧,”他说。“打开1号开关,让它开着10分钟,然后把它关掉。然后,打开2号开关。把3号开关关着。”
我八岁的儿子想说点什么,但我让他闭嘴,听保罗叔叔说。
“现在,到楼上房间里去。如果X灯是亮的,那么它属于2号开关。如果是关的,触摸灯泡。如果是冷的,它就属于3号开关。如果它是热的,它属于1号开关。从这里,你可以找到另外两个球茎。”
突然,很明显。我感到失望和困惑,因为我自己没有想到这一点。它是那么容易。就连我八岁的儿子都有知识和智慧来解决这个难题。医学和诊断的艺术就是这样。一个人可以记住所有教科书上写的东西,但要做出诊断,往往需要比知识更多的东西。
***
“丹尼先生的肌酐有多高?”
“三百,”日班护士说。
“是的。这个数字相当高。”
“他有慢性肾衰竭吗?”
“不,”她说,“几个星期前他的肌酐还是正常的。但他已经两天没吃东西了。他害怕吃东西。”脱水会对患者的肾脏产生不利影响,并可能导致肌酐升高。
“但300对肾功能正常的人来说已经很高了。”当护士呼叫布朗医生时,我在死亡证明上签字。然后,我突然想到了。我站起来,隔着隔墙看向锐四室。“他已经66岁了,对吧?”
“是的。”
“他腹胀,感到疼痛,肌酐突然升高。”
“是的。”
“他有导尿管吗?”也许他尿潴留了。也许他前列腺肥大,突然尿不出来了,他以为是克罗恩病发作了。”
几分钟后,导管插入。它开始将尿液排入一个大袋子。很快,袋子就满了。
尿液被排空,当尿袋重新连接时,更多的尿液被排出。
丹尼先生的膀胱里总共排出了近三升水。他的疼痛消失了。他肿大的前列腺已经达到临界点,阻塞了膀胱内的尿流。这导致他的尿液在肾脏周围堆积,导致肌酐升高。几个小时后,他出院回家了。
临床场景通常就像谜语一样,包括为什么我最后没有早点想到。
如果你和一桌医学专业人士在一起,这里有一个谜语:
一名66岁的男子因严重腹痛来到急诊室。他面色苍白,汗流浃背,极度痛苦。他有克罗恩病病史,经常发作,但也曾因手术发生过几次肠梗阻。他没有其他健康问题。一名医生马上就看到了他,发现他的腹部肿胀,全身发软。医生怀疑是肠梗阻,但因为病人看起来病得很重,他想排除腹腔动脉瘤破裂的可能。他要求进行血液检查,并进行CT扫描,进行口服和静脉对比。20分钟后,放射科医生打电话来说:“这个病人的肌酐明显升高,他真的需要静脉造影剂吗?”你的下一步是什么?
Raj Waghmare写博客的急诊医生ERTales.com.
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