一段节选当我们伤害:医生面对医疗错误.
电子病历(EMR)的卖点之一是它将为患者的安全带来福音。能把所有的医疗记录放在一个地方,比起那些丢失病历和x光片的日子已经是一个巨大的进步了。避免晦涩难懂的书写错误无疑能挽救生命。
但电子病历也会使医疗状况恶化,带来错误。累赘的可用性迫使工作人员采取危险的捷径。由账单需求驱动的诊断代码会扭曲诊断过程,并可能导致诊断错误。复制和粘贴的能力导致大量的笔记,类似于那些你肯定会认真阅读的在线“服务条款”协议。
到目前为止,医疗事故和病人伤害最大的地雷是自动警报系统。对医生和护士来说,这些电脑警报构成了一种持续的、集体的偏头痛。电子病历警报系统已经变成了一只痛苦的章鱼,从各个方向不断拍打。就在你以为自己可能已经清除了所有警报时,又有7条球根状的腿向你飞来,让你面对更多的警报。
这让我很抓狂,也让我很生气,因为在这些无用警报的泥沼中,埋藏着一些我不能错过的重要警报。此外,电子病历是一份法律文件。点击警报的“确定”表示我已经阅读了它,评估了它的内容,考虑了它的影响,然后做出了决定。律师在法庭上肯定会这么说。
我决定,有一天,在我拒绝它之前,让自己阅读每一个警告。那天早上,我开始工作,感觉自己就像一个在拳击场上重新获得动力的拳击手,自信地上下摆动,展示着我新恢复的病人安全肌肉。我几乎能感觉到我肩上那件闪闪发光的绸缎长袍,而不是我那件松松垮垮的白色外套,上面沾着钢笔漏了的墨水渍。我已经准备好战斗了!
这么说吧,我连第一轮都没通过。我在今天的第一个病人面前失败了。他需要13张处方,这些处方引起了数十次警报。几乎都是无用的。我的病人犯的最大的罪是超过65岁,所以13张处方中的每一张都附有一个单独的警告:我需要“谨慎开药”。对于一种不需要根据体重调整的药物,“不提供基于体重的剂量”。还有一些看似重要但含混不清的警告:“药物X可能会增加药物y的生物利用度。数据质量不确定。”我拿着它能做什么?
很明显,系统的首要任务是关注责任而不是病人护理。如果他们已经张贴了所有可能的警告,无论多么蹩脚,那么如果出了问题,他们——医院、电子病历、更大的宇宙——就不能承担责任。这是那个点击了“确定”警告的可怜医生的错。
整个警报系统感觉就像把责任转移到医务人员身上,更不用说工作量了。医生和护士没有其他选择,只能通过警报的海洋,因为我们必须把药物给我们的病人。据估计,初级保健医生每天花整整一个小时来回复提醒.病人真的好转了吗?我不太确定。
有一天,我正在处理我没完没了的测试结果。我发现了我的病人Portero先生(身份信息改变)的A1C(平均血糖)。尽管他注射了大量的胰岛素,但这个数字仍然是天文数字。几十年的糖尿病已经让他失去了一条腿和大部分视力。他的肾脏受到了损伤,我担心透析可能很快就会出现。
不过,在我打电话告诉他这些化验结果之前,我需要回顾一下他的病历,提醒自己上次的胰岛素调整。由于患有顽固性糖尿病和一系列并发症,Portero先生是医疗系统的大量使用者。他的电子图表反映了这一点,载入时间更长。在还有这么多工作要做的时候,哪怕只花30秒盯着一个旋转的图表,都会让我感到慌乱,所以当波特罗先生的图表开始加载时,我就去了下一个病人的实验室。
Jalloh先生一年前才被诊断出患有糖尿病,他正处于彻底改变生活方式的痛苦之中。他把白米饭倒了,这是他每天的甘露。炖羊肉吃完了。果仁蜜饼已经成为历史。芬达橙汁汽水已被淘汰。现在,他每天都做“绿色果汁”,是豆类食品的典型代表。前一年他被诊断出患有糖尿病时,他需要服用两种药物来控制他的糖尿病。但现在我们已经能够停止其中一个,并正在让他停止第二个。
Jalloh先生年轻时的病历比Portero先生的要快得多,所以我决定先打电话给他。“好消息!”我说。“你的糖分保持得很好。我认为我们可以完全停止你的药物治疗。”对于像糖尿病这样的疾病,我们通常没有纯粹的好消息传递给我们的病人,所以这种类型的电话是罕见的,因为它是令人兴奋的。
贾洛先生显然也很高兴。“太棒了,”他几乎是对着电话唱。“这是我第一次听到关于我的糖的好消息!”
第一次去吗?
"你真让我高兴,奥弗里医生!我等不及把我所有的注射器都扔进垃圾桶了。再见,胰岛素!”
注射器?胰岛素吗?哦。
我意识到我不小心打给了依赖胰岛素、截肢、肥胖、需要坐轮椅、几乎失明的Portero先生,而不是带着扁豆、吃着甘蓝、瘦得像火车一样的Jalloh先生。(只有在无菌的电子病历数字化世界里,两个截然不同的病人才会混淆彼此。)
那是我作为一名医生最低落的时刻之一。首先,我得告诉波特罗先生我犯了个错误,把他和别人搞混了。然后我不得不告诉他这个好消息是虚惊一场。他的血糖一点也不低;高得令人沮丧,我们需要增加他的胰岛素。
我陷入了同时打开两张图表的陷阱。说我是在犯傻很容易。同时打开两个图表是绝对不可以的——我知道这一点!我要把这件事警告我的实习生和学生,直到我脸色发青。
然而我却在做这件事,并因此犯了一个危险的错误。我很可能不小心把Jalloh先生的药开给了Portero先生,然后通过电子邮件发送到他的药房。波特罗本可以轻易地服用这些药物(他服用的药物太多,而且变化频繁,他可能没有注意到有一种额外的糖尿病药物)。Portero先生的肾脏已经无法承受Jalloh先生的药物治疗。这一次肾毒性的侮辱足以将波特罗脆弱的肾脏推向透析的边缘。
我认识到用户(我)是这个错误的主要驱动因素,但EMR也扮演了一个角色。EMR既笨重又非常容易使用。在纸质图表的世界里,不可能把Portero先生的挡门图表和Jalloh先生的小册子大小的图表混在一起。在电子病历里,只需要点击一下。
电子病历被誉为患者安全的游戏规则改变者。它当然有潜力,特别是在人口健康领域。但对个别患者来说,结论是复杂的。
这大部分归结于基本的可用性。即使电子病历的设计完美地避免了错误,但如果它使用起来如此笨拙,以至于医疗专业人员最终只是为了生存而临时想出捷径,它也不会成功。即使系统对每一种可能的药物相互作用都适当地提醒医生,如果医生们觉得自己被大量的警告淹没了,而只是为了完成一个处方而盲目地接受所有这些警告,它也不会成功。
EMR可以获得一些临床常识,以更符合逻辑的方式调整其警报系统。例如,如果一个65岁以上的病人已经服用赖诺普利12年了,那么每次都发出“谨慎用药”的警告是没有用的,因为病人对药物的耐受时间显然超过了从业人员的一半。
我不能把所有的责任都推到制造商身上——尽管在那自以为是的十分钟里,他们会感到非常满足——因为他们没有创造出我们所居住的那种爱打官司的环境。制造商非常合理地希望尽一切努力避免诉讼,即使这最终会给医生和护士带来更多的工作和额外的痛苦。
医学布道者似乎相信,人工智能(AI)将像骑兵一样从天而降,拯救世界。或许人工智能将帮助电子病历专家更像人类一样思考,根据患者个体的知识对传入的信号进行优先排序。但在向大众发射之前,它需要经过严格的测试。否则,它可能会像emr一样,在解决其他错误的同时,引入新的错误形式。
对我来说,最大的伤害来自于这样一个事实,即EMR把自己作为检查室中最重要的东西,而不是病人。当一个人的眼睛盯着屏幕时,很难进行真正的对话。我对这种对交流的破坏感到悲哀,并不仅仅是因为我认为医学的闲谈是最有趣的。我对此感到惋惜,因为与病人沟通是我们减少医疗事故的最有力的策略之一。这并不是万能的解围工具,但我所回顾的几乎每一个医疗错误都是可以预防的,或者将其危害降到最低的,如果医护人员和病人之间有更好的沟通的话。
丹尼尔Ofri是内科医生兼主编,贝尔维尤文学评论他是《当我们伤害:医生面对医疗错误.可以通过她的同名网站联系到她,丹尼尔Ofri.
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