在电影《乌云背后的幸福线》(Silver Linings Playbook)中,主人公帕特努力控制自己的躁郁症,这引发了他的暴力爆发,最终他被关进了精神病病房。出院时,帕特致力于一种新的人生观,体现在拉丁语“Excelsior”——“永远向上”。在这个新咒语的鼓舞下,他努力将危机重新定义为机遇……或一线希望。他的精神科医生警告说,单凭态度是不完整的解决方案:“当你有这些感觉时,你需要一个策略……否则你会被送回去。”
在2020年SARS-CoV2在全球传播和我们自己的封锁期间,全球医学界在危机中走到了一起。领导人和一线卫生保健工作者迅速重新设计了护理提供流程,以支持保护患者、限制卫生保健工作者接触和保持个人防护装备供应的三位一体。
门诊护理迅速转变为通过视频会议的“虚拟访问”提供豁免CMS报销限制和HIPAA法规。
卫生系统迅速建立了“免下车”检测点,使人们能够获得所需的检测,同时最大限度地减少冠状病毒传播的机会。
医院根据类似的目标重新设计了他们的工作流程。住院治疗指南激增,强调正念护理交付实践例如,住院远程医疗使用的增加,不必要的抽血的减少,对成像的深思熟虑的限制,对稳定患者的生命体征检查的减少,以及转向给药间隔较低的药物。在教学医院里,每天有大批实习生到医院就诊是家常便饭,过度的床边接触是受到限制的。
对于高价值医疗的拥护者来说,这些想法并不陌生。在过去的十年中,由临床医生主导的倡议,如“护理成本”和“明智选择”,以及由美国医师学会、医院医学学会和高价值实践学术联盟等专业协会支持的活动,都倡导更广泛地实施最佳实践,以促进价值和循证护理。越来越多的学术文章概述了“我们无缘无故做的事情”,“明智的选择:下一步”和“少即是多,鼓励临床医生在不牺牲高质量护理的情况下减少浪费的做法。针对学员的类似课程和指导计划(如戴尔医学院的“发现基于价值的医疗保健”,明智地选择星星)现已确立。然而,已经取得了进展慢于预期.
减少过度使用的举措并不新鲜。“明智选择”运动反对使用日常实验自2013年以来。类似地,美国放射学院试验了一种更合理的诊断成像方法,并率先发展了临床实践指南更好地将研究顺序与具体的临床问题相结合,从而提高效率和减少浪费。
遥测和生命体征的反射性过度监测会增加警报疲劳,从而对住院患者造成伤害降低睡眠质量没有改善结果。通过培养护理单位的睡眠文化和促进“睡眠友好型秩序”来减少多余的夜间干扰,如减少夜间生命体征和最大限度地减少夜间药物剂量,但实施滞后。
与主人公帕特一样,我们也需要在2019冠状病毒病之后制定战略,以确保在恢复正常后继续吸取关键教训。远程医疗的周到整合在医院可以减少隔离患者的设备浪费,减少不必要的暴露,并提高适当专家咨询的效率和及时性,同时仍然保持医患关系。随着监管要求的新的灵活性为创新护理提供创造了机会,重新构建文档和计费之间的相互作用,强调临床决策,而不是严格的体检和系统的死记硬背,可以有效地提高患者接触率。美国医院目前生产超过590万吨医疗废物每年;今后,个人防护装备的过度使用应该像不必要的采血、成像和手术一样受到仔细审查。对于回到床边学习的学员,最佳实践是什么?
对感染COVID-19的恐惧加快了手部卫生和消毒的做法,甚至威胁到消毒液的供应链。从平均水平来看,人们对洗手的重视已经滞后了遵约率在40%左右.由于目前还没有疫苗,而且康复后可能再次感染,COVID-19可能会威胁医院多年。我们应该抓住机会,重新激发人们提倡手卫生的积极性,以长期巩固习惯和行为标准。
我们现在采取的做法在2019冠状病毒病之前很有价值,在疫情之后也将如此。太久以来,我们已经接受了谨慎的增量变化.我们为应对大流行而进行的创造性、紧急和大规模的系统改革应能重振改进工作,并鼓励我们提高我们的期望。当我们利用自己对严重伤害的恐惧来改变护理时,我们不应该忽视这样一个事实,即错误每年杀死25万名患者,使医疗错误成为第三位主要死因在美国,对于我们的病人来说,一直都迫切需要改进;现在,我们有一个前所未有的机会来加速变革,放弃惯性的低价值做法。
我们必须优先考虑住院病人的健康和舒适,并系统地注意谨慎管理资源,以确保取得有意义的进展。例如:
- 将诊断测试限制在能够有意义地推进护理计划的范围内
- 批量验血以减少针刺和睡眠干扰
- 巩固治疗团队的访视,以平衡相互竞争的患者休息和诊断检查需求
- 对于病情稳定的患者,限制夜间中断治疗
- 在临床适当的时候整合住院病人的虚拟访问
- 注意手部卫生
- 探索当前豁免所促进的护理交付新模式
- 改革严格的机电文件要求
冠状病毒大流行为改善我们的医疗保健系统和研究快速实施最佳做法提供了一个独特的机会。重点关注紧急卫生保健转型——执行COVID-19“一线希望”——应该成为我们新的黄金标准。
格雷戈里·b·赛曼,阿卡迪Komsoukaniants,丹尼尔Bouland,伊恩•詹金斯都是内科医生。
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