“我受不了了,医生。这会害死我的。我不能。我就是做不到,”我的病人大声说,他一直拒绝服药。我的沮丧是我的病人护理团队犹豫给他药物,因为害怕进一步的冲突和可能升级为暴力。但这是谁的错?我们中的任何一个吗?我们所有人吗?
我的第二个病人躺在核磁共振检查台上,激动地迅速摇着头:“那些东西不能让我平静下来。这会让我大吃一惊的。这会毁了我的生活。”我果断地看了一眼,问护士:“请给我氟哌啶醇。”她不需要回答,我就能看出她脸上的痛苦。“他拒绝了……我不能答应。”我不能。”
作为医生,我们发誓“不做伤害”,把病人的健康放在首位。当然,这与病人的自主权是平衡的:病人有能力在不受任何胁迫的情况下,在获得与治疗有关的所有信息的情况下,就其治疗作出决定,前提是他/她有能力自己作出决定。这一决定需要理解当前问题的能力,包括描述每种治疗方案的风险和益处的能力;然而,当能力和自主权发生分歧时会发生什么?
我们的第一个病人,习惯了自己走路,因为骨髓炎而住院,如果不使用抗生素治疗,最终会导致截肢;然而,当他潜在的未经治疗的狂躁情绪抬头时,困难就出现了。尽管他的讲话很有压力,时而大喊大叫,还有浮夸的妄想,但他还是流畅地描述了自己年轻时当卡车司机的经历。表面上,他似乎理解抗生素的拒绝。然而,当他每天试图步行离开医院病房时,他真的明白失去行动能力是另一种选择吗?
我们的第二个精神状态发生改变的病人注意力时断时续,但他的幽默感并不缺乏幽默,这些幽默巧妙地掩盖了他无法回答某些问题的事实。他短暂的警惕性是否足以让他拒绝进行核磁共振检查以进一步了解他的复杂疾病?我们的医疗决策经常遇到工作人员的抵制,拒绝对那些看起来功能良好的病人进行治疗。对能力的判断是一个灰色地带,它会对病人自主性和慈善理想的整合产生疑问。精神病的体征和症状并不总是持续存在,也不总是被如此戏剧化地描绘出来。再加上患者的心理功能适中,这可能会使能力判断成为一项复杂的任务,在时间敏感的病例中会产生伦理上的冲突。
作为医生,我们从一开始就被教导要“了解你的病人”。当我们花很长时间在医院观察病人的许多变化和波动时,这变得很自然。我们经常重新检查,采访家属,分析无数的结果来了解我们的病人。作为护士,我们被教导去照顾、观察、测量,并与我们的医生同事分享我们的担忧。我们是病人疼痛和问题的第一个反应者。我们看到他们在痛苦中挣扎,在治疗后就睡过去了。我们被召唤去帮助他们更好地感觉,更好地治愈,更好地理解。对一个坚定地尖叫着“不”、在那一刻之前没有任何躁狂迹象的病人,犹豫是否给他用药是很自然的。由于频繁的护理轮班变化和在医院重新安排专科诊断测试方面的巨大灵活性,使这一问题复杂化。怎样做才符合道德? Can the patient refuse his pre-imaging sedative? Can you have intermittent decision-making capacity to refuse your care? At what point can we, as physicians, substitute our decision-making for that of patients’?
“不要伤害”这句话萦绕在每个人的脑海中。在病人狂躁的状态下不让他服用抗生素对他的伤害更大吗?我是否可以在不进行镇静后MRI检查的情况下,对病人的警觉精神状态进行全面诊断和治疗?我认为我的病人缺乏做出医疗决定的医疗能力,而我决定为他治疗,我的员工对此感到不舒服,我该如何应对?
停下来听。我们都停下来互相倾听。我们交谈,我们讨论我们的观点。我们探索自己的观点,并将其与我们的经验和医学知识相结合。如果对可能缺乏能力的病人的治疗存在顾虑,则应检查其紧迫性。它的相关性和它对焦虑患者的影响应该被权衡。此外,我们应该在每个点重新评估病人的能力。是细致的精神病学和神经学检查将护士的观察与我们的医学评估结合起来。通过共同努力,我们可以了解患者的病情,从而更好地为他们服务,同时不伤害他们。2022年卡塔尔世界杯积分榜
教室雷默是内科住院医师。
图片来源:Shutterstock.com