最近一期的《小儿科》(Pediatrics)杂志就有一些令人不安的研究:“2008年至2016年医院为儿童提供决定性急性护理能力的趋势。”这篇论文真正做的是记录了我们许多在转诊医院工作的人一段时间以来注意到的事情:越来越多的社区医院把出现在急诊室的儿童转到其他更大的机构,而不是让他们在自己的医院接受明确的治疗。乍一看,人们可能会问,这真的是一件好事吗?毕竟,对生病的孩子来说,能力水平越高不是越好吗?但在我看来,他们更像是不想提供明确的儿科护理,即使是相当常规的事情。
我们使用全国急诊部样本(全国急诊部20%的加权样本)分析了2008年至2016年期间儿童急诊部(ED)就诊情况。对于每一家医院,我们每年确定医院能力指数(HCI),以确定确定的急性护理的频率,定义为住院而不是急诊科转院。每年根据2008年HCI四分位数对医院进行分类,以了解儿科能力的变化。
结果显示,入住原医院但转到另一设施的儿童逐步和稳定地减少。下面的图表说明了这一点,它显示了急诊科按其为儿童提供明确护理的能力进行分层。
左边的面板(A)显示了能够提供决定性护理的急诊科的趋势。你可以看到,无法提供这一服务的急诊科数量出现了相当显著的上升(橙色线-最低的五分位数)。蓝色的线显示的是最高能力的EDs,而这些在下降。所以总的来说,ED能力已经从更高的能力转变为更低的能力。右边的面板(B)绘制了儿童随时间的急诊科就诊情况。唯一真正的变化是,访问最低能力的急诊科的次数实际上随着时间的推移而增加。因此,越来越多的孩子出现在无法(或不愿)照顾他们的机构。请注意,面板A中高能力EDs的数量实际上减少了,这给系统增加了更多的压力。
这张图表以一种稍微不同但有用的方式展示了相同的趋势。它只是简单地画出了随着时间的推移能力上升或下降的EDs的原始数量。下降的远比上升的多。
那么发生了什么?这是为儿童提供更好的护理的良好区域化的表现吗?我自己也怀疑。这需要一个假设,十年前的儿科护理不是很好,而现在好多了。有人可能会说,儿科护理的标准已经提高了,小医院无法达到这个更高的标准,所以他们适当地转移儿童。但这种解释在如此短的时间内形成似乎令人怀疑——在我40年的实践中,可能是这样。但不止十年。毫不奇怪,这种趋势对农村医院的打击尤其严重。运输距离很长,可能需要几个小时,而且费用昂贵,并非没有风险。他们也会给家庭带来困难。 An伴随的社论,《美国儿童的紧急和决定性护理:完美风暴》很简洁:
这些结果预示着美国医疗保健系统中儿童护理事件的“完美风暴”。儿科急诊科就诊人数的增加、急诊科对儿童护理的可及性差、医院住院能力的降低以及转院次数的增加增加了不良结果的风险。大多数普通社区医院的儿科住院病人能力正在下降,这将儿科住院病人护理的负担转移到了地区儿科中心,这些中心通常是独立的儿童医院,有大量的病人参加了医疗补助计划。这些医院占医院总数的5%,但却负责三分之一以上的儿科出院病例,并依赖这些医院照顾患有复杂疾病的儿童。这些医院在儿科住院治疗方面蒙受了重大经济损失。2022年卡塔尔世界杯积分榜
我对此有自己的看法。我职业生涯的大部分时间都是在一家大型三级设施度过的,离我长大的城镇有40英里远。我父亲在那个小镇当了50年的儿科医生,我自己上大学时也在那家医院工作。我在三级设施担任交通主管时,偶尔会收到来自家乡的调任申请。几个很了解我和父亲的年长护士经常会说这样的话:“你父亲绝不会把这个孩子转走。时代变了。”
当然,我们不知道的是,这种趋势是否会带来更好的结果。我真的希望作者们将继续他们的工作来回答这个关键问题。但在讨论中,他们对此表示怀疑。我也是,我认为这主要是钱的问题,就像很多事情一样。从住院的孩子身上赚钱是很困难的,特别是如果他们依靠医疗补助。管理成本很高,因为入学时间往往很短,而且儿童通常不需要像成年人那样进行能产生利润的测试和程序。我认为,有不少医院打着为儿童提供更好照顾的幌子,试图转嫁这一成本。这项研究表明,这与病人数量无关。可能是医生不愿意让这些孩子住院也起了作用。这增加了他们本已沉重的工作量。 But whatever the cause, or more likely causes, it can’t go on.
克里斯托弗•约翰逊是儿科重症监护医生和作者让你的孩子远离急诊室:儿童伤害和疾病指南,你病危的孩子:父母必须面对的生死抉择,如何与孩子的医生交谈:给父母的手册,你的孩子是如何痊愈的:深入了解常见的儿童疾病.他在自己的网站上写博客,克里斯托弗·约翰逊博士.
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