假设北卡罗莱纳州和阿拉斯加州的参议院席位仍在共和党手中,那么民主党在参议院的结果将是五五开,副总统当选人哈里斯将成为决胜局。如果共和党人在乔治亚州的两个决选参议员选举中至少赢得一个,共和党人将保持控制权,而民主党人将没有足够的票数来推动任何党派的医疗保健立法。
但民主党将控制卫生与公众服务部和联邦政府的医疗保健监管机构。
我认为,拜登竞选时提出的医保计划可以概括为三个主要部分:
- 修正奥巴马医改/平价医疗法案(ACA)对中产阶级的个人健康保险补贴。
- 赋予联邦医疗保险组织协商处方药价格的权力。
- 创建一个政府运营的个人健康保险计划选项叫做公共选择。
公共选择
最具争议的部分是公共选择。
公众选择究竟会是什么样子还不清楚。它可能看起来很像典型的奥巴马医改/ACA交换计划,但基于与医疗保险计划类似的提供商报销率——后者支付给医院的费用比保险公司计划少40%左右,支付给医生的费用少20%左右。这可能会导致公共选择的成本远远低于私营保险公司提供的类似计划。
雇主们担心,让他们的雇员享受更便宜的政府计划,会损害他们自己的福利,并最终支持他们参加政府的医疗保险,而他们将无法控制这些费用。
保险公司担心,由保险交易所类似medicare的偿付率所推动的更便宜的政府选择,将排挤从个人市场开始、并蔓延至雇主市场的商业计划。
医疗保健提供者会担心,如果再引入一项政府计划,给医院和医生的工资分别减少40%和20%,那么他们的运营能力将会比他们已经从医疗保险和医疗补助计划中感受到的压力更大。
出于这些原因,即使民主党能在参议院勉强获得一到两票的优势,我认为民主党也不可能在参议院通过如此有争议的条款,因为有这么多强大的特殊利益集团反对。
改善奥巴马医改对中产阶级的保险补贴
拜登计划的第二个主要部分是改善保险补贴,使奥巴马医改/ACA医保交换计划更能让中产阶级负担得起。
拜登将大幅提高奥巴马医改/ACA个人市场计划的成本,为那些目前获得相对较少或没有保费补贴的人服务。
对中产阶级的补贴将首先通过取消补贴的收入界限来增加——目前,任何收入超过联邦贫困线400%(个人约26000美元,四口之家约103000美元)的人都得不到任何补贴。在拜登的计划中,所有保险费用超过收入8.5%的家庭都将享受到逐步增加的补贴。他还将大幅增加保费补贴,将补贴与购买慷慨的黄金计划的费用挂钩,而不是现行的将补贴与标准的白银计划挂钩的规定。
如今,个人保险费用对于中等收入的人来说往往是非常难以负担的,他们要么没有补贴,要么只有很少的补贴,最终往往要面对每年1.5万到2万美元的家庭保费,而免赔额在7000美元左右。在拜登的方案下,一个年收入15万美元的家庭每年支付的保费不超过12750美元,免赔额大幅降低。
一方面,如果共和党能保住乔治亚州的席位,即使他们在参议院仅占两个席位的微弱多数,我也能看到在修复奥巴马医改最不完善的部分方面达成妥协的机会。我可以看到三位可能会投赞成票的温和派共和党人——阿拉斯加州参议员丽莎·穆考斯基、刚刚连任的缅因州参议员苏珊·柯林斯和米特·罗姆尼。罗姆尼不像许多其他共和党人那样对奥巴马医改怀有反感。作为马萨诸塞州州长,他领导了“罗姆尼医改”——这与改进后的ACA没什么不同。
但问题可能不在于如何弥补补贴的明显不足,而在于如何支付补贴,这将伤害到中产阶级。
拜登的医疗计划大纲将通过取消特朗普对年收入超过40万美元的人的减税来支付改进后的补贴。他还将对年收入超过100万美元的人按普通税率征收资本利得税,并取消继承人出售证券的加成计税标准。
共和党对付费提案的支持将是更大的问题。
这使得除了民主党控制参议院之外,很难看到任何对奥巴马医改的立法改进。
处方药的价格
拜登降低处方药价格的计划包括让医疗保险(他的公共选择)以及希望利用这一政策的私人个人和雇主计划获得政府协商的药品价格。
他还将成立一个独立委员会,为不受竞争影响的突破性新药制定价格,并使药品能够从已经谈判出最低价格的国家进口,并将年度药价涨幅控制在通货膨胀率以内。
只要共和党控制参议院,政府就不可能直接就药品价格进行谈判。
但讽刺的是,特朗普政府曾考虑过一些吸引民主党人的想法。
通过监管,特朗普将使用单一支付国已经商定的一篮子药品价格作为医疗保险在示范项目下支付多少的指标。川普还将允许更广泛地使用从加拿大等单一支付国“再进口”的药品,以降低消费者和雇主的药品成本,并结束向中间商支付药品回扣的做法。
参议院还有一项由共和党参议院财政主席查克·格拉斯利(IA)和资深民主党人罗恩·怀登(OR)发起的两党药品价格法案,该法案将对医疗保险制度进行改革,为受益人增加自付最高限额,并根据通货膨胀率限制药品价格上涨。格拉斯利曾表示,他至少有12名共和党支持者——如果他能让共和党参议院领袖麦康奈尔提出的话。
也许采取行动的最佳机会——无论是通过监管还是立法——是在药品价格上。
平价医疗法案/奥巴马医改法规
民主党人长期以来一直抱怨,特朗普正在尽最大努力通过监管、诋毁奥巴马医改和限制年度参保预算来破坏奥巴马医改。
拜登政府可以迅速扭转这一局面。
但他们会扭转这一切吗?
毫无疑问,拜登政府将为推动《平价医疗法案》做出更多努力。
特朗普政府采取的最具争议的行动之一,是允许收益有限的“短期”医疗计划(民主党称其为“垃圾保险”),这样那些无法负担奥巴马医改的高昂价格和巨额免赔额的人,就可以获得一种尽管有限得多的计划。但是,如果拜登政府在改善补贴之前就取消了这些计划,他们将把数百万人重新推入完全没有保险的行列。
民主党人还对特朗普终止对保险公司的保险交易所成本分摊补贴的补贴持非常批评的态度。但当特朗普这么做的时候,他的行动产生了奇怪的效果,增加了保费,进而增加了低收入者的补贴,代价是没有补贴的人的保费增加。推翻特朗普的这一举措只会增加这些低收入人群的成本。
拜登政府还可以更灵活地鼓励那些尚未扩大医疗补助计划的州。一些传统上支持共和党的州已经表现出更大的兴趣,希望加入绝大多数已经接受了非常慷慨的联邦补贴的州。
总结
这一切的结果是,拜登政府将更倾向于根据《平价医疗法案》(Affordable Care Act)促进和扩大保险交易所,扩大医疗补助(Medicaid)范围,并通过监管控制处方药价格。
但至于国会的行动,我们更有可能面临僵局——即使民主党勉强在参议院占据微弱多数。
罗伯特Laszewski是总统,卫生政策和战略协会和博客医疗保健政策和市场回顾.
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