最近一群医生的谈话让我感到相当的苦恼和不适。
主题是一种未经证实的COVID-19治疗方法。在我看来,不舒服的地方在于虚假信息被分享。令人沮丧的是,这一讨论可能反映了一些医生在治疗感染冠状病毒的患者时实际上所做的事情。证据被留在了门口。
当我回想这段对话时,我意识到这与我作为一名肿瘤学家几十年的经历并没有什么不同,尤其是在过去的几年里,在我们有限的治疗方案用尽后,我们对大多数晚期癌症患者几乎无能为力。
几乎不可避免的是,当旅程接近终点时,会有人请求“再做一件事”,或者“你不能尝试另一种疗法吗?”来拯救所爱之人的生命。几乎同样,当另一种治疗方法被尝试时,都是徒劳的。事实上,我不记得任何一个“奇迹疗法”或治疗在这种情况下有任何积极效果的例子。
现在我们身处新冠肺炎时代。在某些方面,我们看到同样的情况以更快的速度和更大的规模发生:数百万人被感染,许多人平静地康复,而数十万人(如果不是更多的话)患上了严重疾病,一些人幸存下来,一些人死亡。
在所有这一切中,有一个不可避免的问题:“医生,你不能做点什么吗?”
与大流行早期相比,今天更好的消息是,我们可以提供一些治疗和方法,帮助降低许多COVID患者的死亡几率。当时我们真的什么也做不了,知道的比什么都不知道多得多。
我们对风险因素有了更好的了解。我们可以更好地了解病人何时能从住院治疗中受益。我们对如何在医院照顾病人有了更好的了解。是的,我们确实对什么疗法真正带来益处有了更好的了解。
但在这一过程中,我们也了解到,基于我们所能做的最好的研究,哪些治疗不会产生太大的影响,这些研究并不完美,但总体来看,确实没有太多证据表明某些药物有益。然而,尽管有相反的证据,这些治疗仍然被吹捧为挽救生命或改变疾病。
这是我不明白的地方:如果有证据表明一些治疗方法不起作用,或者它们可能没有达到人们预期的效果,那么为什么许多临床医生继续兜售它们的无效效果呢?
我的肿瘤学经验表明,当能提供的东西很少时,人们就会想当然地认为,总有一些东西会带来改变。有时,会有一些现成的东西:例如,一种新药或正在进行临床试验的其他疗法。
不幸的是,很多时候并没有。然而,希望和祈祷要求我们尝试治疗,即使我们知道成功的机会非常有限,如果有的话。
这让我想到一个文章最近发表在《美国医学会杂志》(JAMA)网站上的一篇文章用“明智的医学”来描述这种困境。
讨论的核心:
COVID-19患者床边的自然反应是采取行动,并且果断行动。满怀决心的临床医生寻求为重病患者带来改变。2012年,塔勒布描述了一种“控制幻觉,导致默认采取行动而非不作为”。“在许多医疗紧急情况下,这种错觉对临床医生来说是现实,因为立即干预可以避免可避免的死亡。”但如果不清楚该怎么做呢?如果没有药物或设备可以治愈呢?当最好的选择可能是测量或支持性护理时,临床医生应该采取什么措施吗?在COVID-19大流行期间,临床医生在干预主义和有节制的行动之间的紧张关系一直存在。
作者接着概述了“理智医学”的几个要素,包括:
- 无魔法的医学
- 练习什么都不做(几乎
- 提高常规护理
- 注重高质量证据
- 想想贝叶斯(这是一种统计术语,用来处理这样的现实:尽管“新疗法有点像街上新来的小孩:它们有一种难以抗拒的诱惑。”但实际上,他们成功的几率很低。)
作者继续说:“只有当证据是严格的、可重复的、足够有力的时候,才应该遵循治疗指南、国家规定和床边护理适应新数据。”
这些重要的信息是基于从许多过去的经验中吸取的教训。迄今为止,压倒性的证据表明,我们还没有一种神奇的子弹,能够在COVID-19的治疗方面产生重大影响——至少目前还没有。希望我们能尽早到达那里。
同时,通过仔细分析,我们了解到哪些药物确实有一些好处,哪些没有。
尽管这个令人不安的事实可能与我们作为医生想要“做点什么”的内在愿望不一致,但我们必须避免山上闪闪发光的物体的诱惑,我们说服自己,只要某种特定的治疗方法有一点点不同,它就会给我们带来我们所追求的黄金结果。
癌症教会了我们很多。它让我们了解到毁灭性的疾病,在这些疾病中,我们无法为挽救生命提供一切可能。它一次又一次地告诉我们,尽管奇迹可能发生,但它们并不经常发生(至少在过去,在靶向和免疫疗法的当前时代之前)。癌症告诉我们,仔细的研究、仔细的分析和仔细的临床试验确实能够真正改变某些癌症患者的预后。
在很多方面,COVID与癌症相似,除了过去几个月我们在抗击COVID方面取得的进展非常迅速,尽管有时感觉不是这样。
我们需要记住这一进程,而不是屈服于魔术师的塞壬之歌让我们相信——就像癌症,他们有一个奇迹药物或治疗都没有其他人,尽管和泄漏识别多个试验未能显示受益。
医学上的奇迹通常不会奇迹般地发生。它们通常来自于耐心和毅力。我们永远不能忘记在极度绝望的时刻保持理智的必要性。
医学上的“万福玛利亚”——就像足球或篮球一样——很少会改变比赛的结果。
莱纳德·利希滕菲尔德是写博客的肿瘤学家吗Len博士的博客.
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