就像医疗服务提供者根据大流行重新设想其临床和商业模式一样,有机会重新设想他们与卫生计划的关系。特别是在以价值为基础的合同不断发展的背景下,有各种各样的“要求”可能会找到接受的健康计划。对卫生计划特别重要的三个问题是行政效率、质量措施和总体保健成本。每一项都为提供者提供和寻求帮助创造了机会。
1.行政效率。医疗机构抱怨预先授权带来的行政负担。他们可能没有意识到的是,健康计划的负担也很沉重。由于事先授权项目需要大量的医生和护士,因此对健康计划来说是一笔可观的开支。大多数健康计划也承认这些项目效率很低。事先授权拒绝或修改的比率一般在10%到15%之间。这意味着80%到85%的情况下,整个过程对结果没有影响。
供应商,特别是大型集团,可以通过多种方式提高效率,使双方都受益。考虑由健康计划护士直接访问提供者的电子健康记录(EHR),将节省双方的时间和工作。这已经在医疗计划和医院之间常规完成,但在门诊环境中不太常见。另外,要求健康计划安排一名专职护士担任临床联络员,可以通过消除冗余的信息请求,并建立一个可信和负责任的沟通渠道,从而达到一定的效率。
对提供者来说,解决这个问题的一个更先进的方法是在他们的电子病历中添加可审计的决策支持工具,以换取免除临床审查的特殊地位(“金卡”)。例如,供应商可能实现诊断放射学的决策支持软件,以换取所有临床医生的放射学事先授权金卡。
2.质量改进。越来越多的健康计划和提供者都面临着临床质量措施表现的财务风险。与提供者并行的是,保健计划历来直接向其成员提供服务,试图缩小保健方面的差距。由于供应商“在游戏中占有一席之地”,他们也越来越有兴趣这样做。他们可以考虑通过建议联合宣传宣传来利用保健计划的外联资源。将初级保健医生的名字添加到健康计划外展提醒中,可以显著增加患者遵守计划的可能性,即使它降低了提供者的管理负担1
另一个可能提高质量的方法是,由嵌入式或专门的健康计划工作人员代表医生办公室对提供者的护理有差距的患者进行电话外展。专门的支持人员可以直接为患者预约。这种方法可能被证明对大量医疗补助或医疗保险人群的实践特别有吸引力。
3.降低成本。潜在合作的最后一个领域是降低成本。有许多节省成本的机会对提供者来说是轻松的或有益的。处方药和药物管理就是这样一个领域。例如,提供者可以要求不同的方法来支付办公室管理的药物。与其让医保计划按照药品成本的百分比加价,不如让他们支付绝对的美元加价,从而消除使用更昂贵药物的经济动机。
昂贵的区外测试是提供商可能向付款人询问的另一类费用。如果提供者使用首选实验室进行某些测试,该计划可以节省大量资金,并且应该愿意将这些节省包括在基于价值的安排中。
解决这个问题的另一个创造性方法是在三级和四级护理领域。提供者可以询问健康计划,在他们转诊的地区是否有特别划算的医院系统。以这种方式引导病人可以产生重大的收益分享机会。
创新的飞行员
健康计划一直在寻找改善这三个领域的方法。因此,他们可能会对与个别提供者团体合作的试点项目持开放态度,作为一种相对便宜的方式来测试可能可扩展的解决方案。对于各种规模的实践都可以成功地做到这一点。这些可能包括一个新的护理模式,背部疼痛的管理,护理的过渡,和急诊室回避。任何可以进行小规模测试以实现效率、质量改进或成本节约的想法都可以作为健康计划试点的候选方案。除非你问过你的健康计划,否则你不会知道。
马丁Lustick是一名医生兼高级副总裁和校长,次世代医疗.
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