我的病人非常沮丧。这位34岁的母亲有两个年幼的孩子,尽管她担心COVID-19,但还是因为腹痛来到了急诊科。我只是告诉她,她患的是良性卵巢囊肿,而不是她想象中的危及生命的疾病。她对诊断结果很满意,但她担心雇主提供的医疗保险不包括这种“非紧急”诊断。我想,这个聪明的女人怎么可能因为没有诊断出她自己的痛苦状况而受到保险公司的惩罚呢?没有诊断测试,我是无法完成这项任务的。
1997年,国会首次定义了谨慎外行标准(PLS),要求健康维护组织(hmo)为登记的医疗保险和医疗补助患者提供紧急服务。他们具体规定,所涵盖的服务将包括对任何健康状况的评估和/或治疗,即拥有一般医学和健康知识的谨慎的外行认为,如果他或她不寻求治疗,将会造成重大伤害。这些情况包2022年卡塔尔世界杯积分榜括严重疼痛,可能使个人健康(或对孕妇而言,可能使妇女或其未出生婴儿的健康)处于严重危险之中,或对身体功能造成严重损害或身体任何器官或部位的严重功能障碍的情况。这一法律标准在2010年《患者保护和平价医疗法案》.
谁是这项法律旨在保护的“谨慎的外行”?它通常被认为是一个明智和谨慎的人,没有专业或专门的医学知识,在寻求治疗时采取明智和明智的行动。国会随后将PLS所提供的保护扩大到商业保险所覆盖的患者。他们这样做的目的是保护人们免受以利润为导向的保险公司的侵害,确保他们的紧急医疗状况得到覆盖。2022年卡塔尔世界杯积分榜
最近,一些保险公司,包括国歌保险在几个州以及密西西比州的蓝十字和蓝盾对这些保护措施提出了挑战。违反直觉的逻辑似乎是以牺牲客户的利益为代价来增加利润的,他们同意只在患者的最终诊断(而不是他们提出的投诉)符合法律标准的情况下才为急诊科就诊付费。这一前提与医学实践背道而驰——在医学实践中,病史和体格检查建议进行鉴别诊断,诊断测试排除或排除特定情况。2022年卡塔尔世界杯积分榜这不仅伤害了那些账单被回顾性拒绝的患者,而且——也许更悲惨的是——可能会劝阻那些有严重疾病或受伤症状的患者及时接受紧急护理。
外行和医生对医疗紧急情况的认识是不同的.即使是卫生保健专业人员也可能面临挑战,以确定是否存在紧急医疗状况急诊的定义因专业而异.谨慎的外行标准旨在保护处于这种不确定性领域的患者。
需要明确的是,美国急诊医师学会声称,拒绝履行在谨慎的外行标准下提供医疗保险的承诺不仅是糟糕的政策和非法的,而且这显然是不道德的.除了潜在的危害之外,它还惩罚了那些真诚地去急诊科,期望用他们的健康保险来解决他们认为对他们的健康和福祉构成威胁的患者。虽然有些人可能会反驳说,使用出院诊断而不是目前的投诉并没有明确地限制护理,阻止患者去急诊科,或者告诉医生他们可以安排哪些检查或治疗,但它隐含地做到了所有这些事情。让患者相信他们的保险不包括部分或所有必要的干预措施,会破坏尊重患者为实现企业利益而做出的判断。这完全是在制造恐慌;使用这种武断的事后分析不尊重患者的自主权,严重背离了既定的专业、道德和社会价值观。
ACEP致力于保护患者并坚持谨慎的外行标准。还有一些好消息。和乔治亚州医学协会一起ACEP提起诉讼2018年在联邦法院叫停安塞姆在佐治亚州的新政策。地区法院最初驳回了乔治亚州北部地区的上诉。然而,最近,美国第11巡回上诉法院推翻了下级法院的驳回,允许诉讼继续进行。他们特别指出,使用训练有素的医生的评估来回顾性地确定一次访问是否是紧急情况是无关紧要的。“谨慎的外行标准是,根据‘急性症状’的严重程度,一个‘健康和医学知识一般’的人会认为什么是紧急情况。”
根据最终诊断追溯性拒绝付款的做法损害了患者的福利和公平获得护理的机会,并剥夺了急诊医生向患者提供专业服务的机会。病人护理倡导者、临床医生、医疗保健和保险监督机构以及政治系统理应消除这一悲惨和不必要的障碍,在一个已经复杂、昂贵和紧张的医疗系统中寻求医疗服务,现在正处于大流行危机之中。
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