大约一年前,我被转到一家睡眠诊所,被诊断为“非常轻微的阻塞性睡眠呼吸暂停”(OSA)。持续气道正压通气(CPAP)设备被推荐使用,如果我没有持续正确地使用该设备,就会出现一系列疾病(心脏病、CVA、HTN、死亡率降低、机动车事故等)。
我在两个测试期间都认真地使用它。尽管医生报告说病情有所好转,但我白天的症状没有改变。因此,我拒绝进一步使用这台机器。
最近,医疗保健研究与质量机构(AHRQ)关于OSA/CPAP的初步报告激起了我的兴趣。这是一项荟萃分析,作者最初指出,这些综述研究在方法论上薄弱,研究衡量的结果不同,很难得出这样的结论。
尽管如此,他们得出了两个推论:
- OSA及其严重程度的诊断不规范。
- 长期使用CPAP并没有显示降低死亡率或延迟上述疾病的发展。2022年卡塔尔世界杯积分榜
不出意外,作者认为需要更好的研究来建立诊断标准和CPAP的好处。
从这些陈述中,我得出结论,这些缺陷导致了三个伦理困境:
在没有标准化标准的情况下诊断疾病合乎道德吗?
CPAP未确定的疗效是否使其使用不道德?
政府和私人在未经证实的技术上的花费是否合理?
在没有既定标准的情况下,阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断是一个庞大的、不受控制的实验,缺乏适当的患者保护措施。
根据《日内瓦宣言》(1948年)、《赫尔辛基宣言》(1964年)和FDA关于“良好临床实践”(2007年)的声明,研究中的保护需要向患者提供更多的信息,以获得患者的同意。至少,患者应该被告知,口头和书面形式,“阻塞性睡眠呼吸障碍的诊断没有系统化,疾病的严重程度可能会被误诊,CPAP可能会被错误地推荐。”
这将澄清过程,允许更好的患者自决和符合道德要求。
理想情况下,由于解释不一致,toto的睡眠研究应该得到伦理委员会的批准,就像任何临床研究一样。考虑到报告的缺陷,这样的批准应该是严格的——尽管睡眠研究是一棵摇钱树,每年每家机构的收益约为100万美元。
事实上,我很困惑为什么FDA在证据如此薄弱的情况下批准了睡眠研究和CPAP。然而,该组织曾因缺乏支持性研究而获得批准。
我不否认OSA评估和CPAP治疗的必要性,因为目前有1760万到2000万中度或重度疾病患者,根据目前但可能存在缺陷的估计,大约80%的病例仍未确诊。毕竟,如果诊断标准不确定,建立在这些措施上的疾病估计只能是不精确的。
第一个临床睡眠实验室在20世纪50年代成立。目前,大约有4700个实验室。尽管经过了大约70年的时间,OSA诊断和治疗的标准化尝试仍然没有被采用,这是一个站不住脚的状态。
如果一个权威机构(如美国睡眠医学学会,AHRQ)召集一个专家小组,制定一套公认的强制性诊断指南(毫无疑问,这将引发激烈的讨论),AHRQ的结论和我的道德批评都可以得到纠正。当然,随着新的可信信息的出现,这些基准应该进行修订。
第二个和第三个问题可以一起讨论。由于CPAP的长期效益尚未确定,患者教育不应以确定的方式进行:“要么这样做,要么那样做。”除了之前提到的声明之外,声明中还应该加上这样一句话:“这些灾难性后果是假定的,但尚未确定。”
但短期利益应该强调(即,更好的睡眠,更少的白天疲劳,更少的认知困难,减轻压力,提高生产力,改善性生活和事故减少)。如前所述,如果没有这些陈述,患者就没有获得知情同意所必需的信息。
CPAP工具和可更换部件在美国广泛使用,去年创造了43亿美元的收益,并以年均7.2%的速度增长。
这些设备是否像阿片类药物一样,以似是而非的说法向医生过度推销,以增加企业利润?考虑到标准化诊断的缺失,公司很容易鼓励(施压?)医生对所有阳性诊断开CPAP处方,无论其严重程度如何,或者为医生和保险公司定义应该有什么样的指导方针。
非常轻微的OSA是否需要CPAP治疗,OSA的严重程度是否会随着时间的推移而加重,中间治疗是否尝试过但失败了,以及不同严重程度的OSA会导致什么样的疾病结局?
没有这些问题和其他问题的答案,这个专业就是盲目飞行。还是说医生只是出于谨慎,才给每个患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的人提供CPAP ?
我还想说,由于保险公司通常不会支付实验性治疗的费用,OSA研究的报销和CPAP设备的购买也应该得到类似的处理。
虽然我不愿意支持更大的官僚主义,但我相信每个单独的睡眠研究和CPAP的资金都需要“事先授权”,这一要求将一直存在,直到标准制定出来,支持OSA/CPAP的高质量研究完成。
尽管有我的批评,OSA是真实存在的,而且即将进行的研究可能会被证明是致命的。考虑到这些情况,我希望医生们只是谨慎一些。然而,谨慎并不能代替非标准化的诊断标准。在近期内制定这些标准对临床护理、研究和防止不道德行为至关重要。
贝内特·布罗纳是一位医学伦理学家。
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