我曾经在各种会议上发表过自己的观点:我们的医疗体系是完美的。
“一个完美的系统?我们的?”我还会听到观众在喃喃自语:“他有点疯狂。”我能理解他们为什么这么做。
几十年来,美国医疗保健系统的批评者一直把它描述为破碎的,在描述它的失败时,他们关注的是飙升的价格,导致无法负担的医疗干预,推动我们的社会经济阶层进一步分化,等等。因此,他们要解决“失灵”的体系,首先要降低成本,右翼支持自由市场,左翼支持政府更多参与。
他们看到的是系统性的失败和破碎的体系。我看到一个完美的系统在系统性地失灵。
当我认为我们的系统也在失败时,我为什么要把它描述成完美的呢?因为我认为我们的评估和衡量方式是错误的。决定什么是完美的,什么不是,取决于你衡量的标准。如果你选择用它带来的结果来衡量我们的系统——低成本、高质量的医疗服务——那么它根本就不完美。但如果你把它看作是推动我们经济发展的就业创造者呢?我甚至认为,如果这不是它的设计初衷,那么它确实做得很好。
通过错误的方式评估我们的系统,我们忽视了它的核心优势。除非我们认识到并同意保留这些优势,否则我们就无法实现我们需要的可持续变革。
五分完美
如果我们想在现有体制的优势基础上进一步发展,我们就必须着眼于体制的完善之处,首先是经济增长。我们的社会建立在由医疗保健部门推动的增长的基础上,我们常常没有意识到这一点。想想看,创建一家能够产生足够的钱来支付你的工资和福利的小公司是多么困难。医疗保健为数百万美国人做到了这一点,比我们国家的任何其他行业都要多。在大多数州,最大的雇主是一家医疗保健公司。如果没有那台引擎,我们会怎么样?
完善的第二点是我们的制度目标的崇高性。经验让我相信,在卫生保健领域工作的人,无论是直接提供保健服务的人,还是围绕着它的辅助部门的人,都是好人。我甚至可以说,你会发现一些世界上最聪明、最善良的人在美国的医疗保健系统工作。他们没有辜负我们;这个系统让他们失望了。
我们的第三个优势与奖励机制有关。我不想在这里讲罗纳德·里根,但事实上美国的医疗保健中有如此多的钱使得创新和发明非常有利可图。当你发明出一个由外科医生的手引导的比外科医生本人更精确的机器人,或者改进数十亿美元工作流程的软件,或者一种新的重磅药品——该发明的名字——你帮助了整个社会的进步。在美国,你可以为你最好的想法获得回报。这是一件好事——如果我们能捕获这种能量,并以更有意义的方式引导它,那将是一件更好的事情。
我们的第四个完美点是,从1800年到2000年,这个国家的预期寿命从40岁一直增长到现在的81岁。这是指数增长。现在,对一些人来说,活得更久意味着患慢性疾病的时间更长;对他们来说,生活质量可以说下降了。我宁愿在美国被公共汽车撞,也不愿在世界其他任何地方被撞,但我不能说被慢性疾病撞。不过,对许多人来说,仅仅是活得足够长,能看到他们的孙辈,就是这个体制成功的一个衡量标准。
我们系统的最后一个优点与医疗保健的连锁反应有关。当我们想到医疗保健时,我们会想到医生、医院、保险公司和制药公司。但是医疗保健系统的辅助方面——以及它们创造的就业机会——是很多的。在美国,透析中心的数量比塔可钟(Taco bell)的数量还多,这就需要日常的供应链来为它们提供服务。全国各地的教授在与医疗保健服务、行政管理和公共卫生相关的无数领域为职业学生、本科生和研究生授课。随着当地医疗系统的扩张,建筑公司在建立新医院的同时也获得了利润。放眼望去,你会发现医疗保健带来的经济影响的间接好处。
保护什么是完美的
当我们犯了一个错误,谈论修复我们破碎的系统时,我们倾向于谈论通过强调预防性保健来降低成本或实现更高的效率。效率和预防并没有错;这正是一个(不)完美的系统所需要的。但如果这就是我们所要做的一切,那么我们所做的工作就不会和今天一样多了。我认为,以这样的代价,我们无法承受变革,除非我们的经济根基受到动摇。其影响将是毁灭性的。这既不合理也不现实,当然也不可取。
我认为,有一种方法可以在保持就业的同时,创造一个以同样的支出提供更高价值的体系。实际上,这意味着要保持国内生产总值(gdp)中用于医疗保健的比例保持在18%左右。随着经济的增长,医疗支出(美元)也会随之增长。这不是我们花多少钱的问题,而是我们怎么花的问题。这不是一个减少工作的问题,因为我们想要工作。问题在于这些工作是什么,以及如何教那些填补了由于低效率而创造的工作岗位的人们在现代化的体系中做我们今天需要做的工作。
曾经有一段时间,人们担心自动取款机的到来,因为出纳员将失去工作。事实上,自动提款机使银行能将每个分行的平均出纳员人数从21人减少到13人。出纳们最担心的事情正在变成现实。但净效应实际上带来了更多的工作岗位,而不是更少,因为通过降低运营分支机构的成本,银行能够开设更多的分支机构。唯一的区别是,一些柜员需要学习需要新技能的新工作,这些工作的薪水更高,因为他们从单调的处理工作转向处理更复杂的交易,包括财富管理和家庭或企业融资选项。
我们可以拥有一个创造就业机会的经济引擎,同时提供负担得起的高质量医疗服务。它只需要一些深入的问题,改变的意愿,以及理解系统的哪些方面值得保留,哪些方面需要解决的远见。
问题不在于“修复”这个系统
我们在医疗保健领域创建了一个蓬勃发展的子行业,致力于修复破碎的系统。放眼望去,到处都是围绕着“解决问题”而涌现出来的工作和职业。2022年世界杯参赛球队问题是,这里有一个陷阱;这并不是一个破碎的系统。这是一个完美的体系——一个对市场力量做出完美反应的体系,市场力量对我们国家的经济稳定做出了很大贡献。
医疗保健的问题并不是“修复”这个系统。问题仍然是,要确保在取得更好的保健成果和经验的同时,能够创造利润和雇用数百万人。
无论左翼还是右翼提出的解决方案,我们都无法找到解决这个问题的办法。我们需要放下过去,重新开始,建立一个新的医疗保健系统,更好地满足我们的需求。我们必须从头开始,从一个新的基础开始。我不能希望消除阻碍这种根本改革的政治现实。但考虑到所有的风险,我不愿意接受低于这个目标的任何东西。希望你同意。
杰布·邓克尔伯格是卫生保健主管和《富人与濒死者:内幕人士对美国医疗保健经济的质疑.
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