提供者受挫的主要原因之一是预先授权。当服务费是支付人的主要支付方式时,保险公司最初创建了事先授权(事先认证)来降低护理成本。然而,这已经成为提供者和工作人员的一个障碍,因为他们需要花费数小时等待提供医疗服务的授权。
过去,医院组织需要得到保险公司的批准(事先授权),医务人员才能开药或实施手术。这个过程可能非常耗时、昂贵且效率低下。因此,许多病人被多次剥夺所需的医疗和护理。
另一项抱怨是付款人在批准或拒绝请求方面缺乏透明度。医生们发现,支持授权的人往往没有必要的教育或经验来决定什么对病人是最好的。
需要对现行制度进行改革,以提高服务提供者的满意度。如果出现这种情况,将大大减少繁文缛节,并导致在合作的从业者之间共享授权的统一措施。事先授权改革确保更快地推进常规程序,减少医疗延误,改善临床结果。
改革的想法开始从一个概念转变为国家法律。德克萨斯州州长格雷格·阿博特允许众议院3459号法案在没有他签字的情况下生效。2021年9月1日生效。该法案废除了困扰医疗保健多年的功能失调的事前认证结构。德克萨斯州的这一做法为全国树立了榜样。我有机会和莉莉·丁满谈过;她是一个草根组织的一员,该组织寻求赋予个人力量,反对医疗保健的公司化,把病人的护理和安全置于利润之上。她推动并帮助德克萨斯州的法案获得通过。她表示,这项立法消除了耗时,提高了对患者的护理质量。
该法案要求保险公司通知医生或医疗机构,他们有资格获得豁免,无需事先授权,豁免适用于哪些服务,以及豁免将持续多长时间。该法案允许在一个日历年建立了80%的保险公司事先认证的提供商在下一个日历年免于严格的要求。
该法律生效后,德克萨斯州的健康保险公司必须遵守供应商的规定。现在的困境是,立法已经通过,做出这样的改变会有什么影响?
如果保险公司拒绝做出必要的改变以遵守法律,谁将执行遵守,不遵守法律的后果将是什么?仍然需要医疗保健倡导者推动保险遵守。这种改革的倡导者仍需勤奋工作。另一个途径是卫生保健组织联合起来,采取法律行动,使保险公司遵守法律。否则,保险公司将继续提高成本,而增加的价值很少或没有。
德克萨斯州的新法律可能会成为全国其他地区开始医疗保险改革的榜样。这个过程很长,但如果结果是一个更精简的过程,不增加成本,立法者可以在其他州复制该法律。
Afua一是一名医师信息学家。
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