需要一个特别的人在人们最脆弱的时候照顾他们,保持人们的亲密细节,同时即使对看似最卑鄙的人也保持同情。医生外套的白色可以比喻医生的纯洁。医生的签名或话语很有分量。有了这样的力量,就有责任成为值得信赖的人。
记录是病人护理的重要组成部分。它帮助其他卫生保健专业人员了解患者的病史、治疗和治疗反应,这有助于确定进一步护理或检查的方向。因此,文档不仅仅是用于计费,而且是提供高质量和安全护理的一个组成部分。不幸的是,记录和管理要求已经变得如此繁琐和耗时,占用了直接治疗患者的时间。电子健康记录(EHR)会降低工作效率,引入错误,并对高质量护理的感知产生负面影响。电子病历也被证明会降低工作满意度,增加倦怠的可能性,并造成医生的压力。
美国医学会的一项调查显示,“医生在病人身上每花一个小时,就会花两个小时在电子病历文件和其他文书工作上。”宾夕法尼亚大学和约翰霍普金斯大学的研究人员表明,内部医学实习生每天大约有43%的时间用于间接护理病人,主要是使用电子病历他们有一半多的时间用于直接照顾病人、学习和其他日常生活活动。最近的一项研究发现,与住院医生相比,专科医生的医疗事故索赔率较低,伤害严重程度和赔偿额也相对较低。这种差异的一个解释可能是医院医生期望看到的病人负荷的增加(和不安全)以及相关的管理工作的增加。
即便如此,文件的苦差事足以成为文件完整性的妥协和忘记医疗文件目的的充分理由吗?我见过太多无用的笔记——写着今天的笔记,但却是前几天笔记的副本,精确到生命体征,包含病人不再服用的药物或已经完成的实验室要求。结果是一个支离破碎的计划,覆盖的医生必须设法弄清楚病人的护理计划和某些命令的基本原理。这使得新来的医生工作更加困难,他们需要在知道如何进行日常护理之前弄清楚所有这些问题。我见过太多的医生在不同的地点和设施进入一个房间,几分钟后就回来写或口述完整的记录和完整的检查,直到检查内耳道,尽管没有可用的耳镜。如果医生在新病人就诊时检查了相关的身体系统,但不知怎么地记录了一个完整的身体检查,结果正常,除了焦点身体系统出现异常之外?这使得体检报告变得不可靠或需要谨慎相信。对于病情稳定的患者,体检部分可能无关紧要,但在某些情况下——比如发烧且杂音持续时间不明的患者——患者可能会接受不必要的检查,甚至是伴随并发症风险的治疗。
考虑到急症患者的复杂性,一些多面手医生可以在一个班次看30多个病人,这仍然让我感到困惑。这样的医生可能是效率巨星,但代价是什么呢?为了成为超级明星,医生们是否在模糊诚信的界限?记录规则需要改变,以便医生能够更好地控制记录内容,因为他们是执行认知工作的人,并且受过培训。例如,对一些病人来说,完整的身体检查会妨碍护理。想象一下,告诉一个新发的左侧瘫痪患者,在他们去做CT扫描或接受治疗之前,你需要进行一次完整的身体检查。在H&P中,一个完整的检查是属于年度体检或对症状病因不明的患者进行护理的东西。然而,因为收费和补偿要求有一个完整的身体检查,一个完整的身体检查是有记录的。医生假装我们可以处理不现实的临床和行政工作,加重了文件的负担,而我们的诚信不断受到损害;这是滑坡效应。
医生记录的完整性现在尤其重要,因为患者可以查看自己的记录,并发现医生记录的检查与患者所记得的检查之间的差异。我们不想因为做正常检查而失去病人的尊重。忘记记录(或完全编辑)通常对患者进行的身体检查的各个方面是一回事;有意记录自己根本没有做过的事情则完全是另一回事。“正常”检查可以改变我们对患者基线的认知;与入学考试结果相比,慢性症状可能会被视为急性症状,可能会导致更多不必要的程序。
医生的文件和管理任务的负担需要大大减轻。在我们等待这些变化的同时,医生仍应致力于保持诚信,避免欺诈行为。这有助于从我们手中接过护理的医生同行,有助于我们的病人,有助于降低医疗成本,并维护我们职业的尊重和声誉。如果为了高质量的护理和病人的安全,一个医生必须比他们的雇主从财务角度所希望看到的病人更少,那就这样吧。如果多名医生不能在高质量的护理和诚信的合理范围内为一定数量的患者看病,这可能表明不合理的工作期望。随着医生职业倦怠率的上升,我们必须尝试减少贡献者。我们为病人努力工作,为他们牺牲。让我们继续诚实地做出最好的决定。
迷迭香Eseh-Logue是一位内科医生。本文最初发表于医生的每周.
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