2021年4月5日,联邦政府规定,作为21世纪治愈法案的一部分,医疗保健提供者提供免费的患者临床记录的电子访问。这包括门诊和住院的8种类型的记录。如果提供者/组织不遵守这一规定,他们将因“信息封锁”而受到罚款。
这源于“开放笔记”运动,该运动宣称通过与临床医生和患者分享笔记来促进和研究卫生保健中的透明沟通。他们假设,随着病人获得笔记的机会增加,护理的质量和安全性将会提高。他们建议病人阅读自己的笔记会“增加另一双眼睛”。但这是我们想要塑造医疗保健的方式吗?我们是如何做到让病人成为临床记录的目标受众的?
现代医疗记录最早出现在19世纪早期的巴黎和柏林。这些书面记录包括记录疾病状态和治疗方法,主要是为了促进医学治疗。医生们开始清楚地意识到,保持记录不仅能改善医疗进步,也能改善病人的预后。在这一点上,记录由临床医生保存,并为其提供更好的护理。
快进到19世纪末,医疗保健的提供发生了变化。随着医疗保险和医疗补助制度的建立,医疗保健支出大幅增加。因此创建了各种监管部门(利用、编码、质量等)来处理这些不断上升的成本。医疗记录现在正在向电子化转变,这是跟踪这些变化的一种有针对性的方式。例如,利用率是一个因医疗费用上升而产生的部门。该部门的任务是调查保健部门如何"利用"服务。医疗服务提供者需要记录病人需要某种检查的理由,比如核磁共振而不是x光检查,在其他人都可以接受的情况下服药,住院而不是门诊,等等。这些文件的新要求使医疗记录再次发生变化。现在医生保存不仅仅是为了提供护理,而是为了跟踪所提供的护理的有效性、效用和质量。
现在,我们正在进一步改变医学笔记的目的和读者。病历已经成为越来越多的争论点和医生倦怠的原因。花在病人身上的时间越来越少,而花在电脑旁边的时间越来越多。如果病人现在可以开放访问所有病历,这将如何进一步改变病历的内容和目的?
我看到我的组织发出了关于如何遵守这项新政策的信息。提供者已经了解了这个更改,并被告知它不应该更改注释的工作流程或内容。但这现实吗?我最近有一个病人来减肥,他认为癌症是一个区别。但我发现自己犹豫着要不要把这写在一张便条上,让我已经很焦虑的病人马上就能看到。我认为这可能是由于甲状腺疾病,而不是恶性肿瘤,但我接受的训练是考虑所有可能的差异。差别和医疗记录是行医艺术的很大一部分。它有巨大的价值。这一点在我的医学训练中根深蒂固。
如果OpenNotes确实改变了医生记录文件的方式,那么后续的影响会是什么呢?医疗质量可能会受到影响。一些医生可能会选择不包括他们认为病人可能会从负面角度看待的信息。这可能是为了维持医患关系,或者避免病人的消极满意度——医生已经被跟踪了。有些人可能会犹豫是否要将他们通常包含的信息传达给其他治疗提供者。例如,疑似有吸毒倾向的患者或疑似有二次吸毒倾向的家庭成员?在OpenNotes规则中,精神病学笔记和医生认为可能对患者造成伤害的笔记都有例外。目前尚不清楚什么构成损害,如果供应商不遵守这一规定,他们将因“信息屏蔽”而受到罚款。
最终,如果我们很好地贬低了病人护理的文件记录方面,那么病人护理就会受到影响。虽然我理解卫生保健透明度的必要性,以及加强协调和卫生保健知识普及可能带来的好处,但我不禁感到陷阱没有得到妥善解决。随着医疗保健的每一次变革,都很难真正预测它对行业的下游影响。一次又一次,我们从外部机构提出了“改善医疗”的进一步规定,但结果却事与愿违。现在,以一种可预见的方式,卫生保健提供者必须遵守规定他们提供保健的方式的进一步规定——谁会感到惊讶呢?
Sneha搞诉是内科医生。
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