当我们每年都为新来的,面带稚气的CA-1住院医生安排手术室时,我问了这个问题。有人向他们解释过,在最初的几个月里,他们需要学习的大部分内容是如何成为一名护士吗?
我们看着他们挣扎着用注射器注射异丙酚,而不是把白色的泡沫喷得全身都是。我们强调了外科医生所要求的5000单位肝素素的关键区别,即给予SQ或IV。我们教住院医生如何使用无菌技术将药物注射到管路端口,如何正确标记注射器,以及如何绘制IV液体和尿液输出图。
这就是他们上医学院的原因吗?
在一群暴徒拿着火把和干草叉聚集之前,让我明确一点:在成为一名合格的麻醉师的道路上,除了这些护理和药学任务之外,还有很多东西需要学习。但为什么我们还在做这些工作,而其他医生却不这样做呢?
我们的重症监护室同事会混淆并注射抗生素吗?我们心脏科的同事会在输液泵中滴入钾或镁吗?当然不是。那将是浪费他们的时间和教育。
是时候重新设计麻醉护理了。我们应该制定航向,而不是执行每一次航行的改变。我们应该一直从事医生的诊断和智力工作,而不仅仅是在某些时候。如果我们不这样做,如果我们继续失去对我们职业未来的控制,我们就不应该感到惊讶。请医生来做护士的工作太贵了。
我们是怎么走到这一步的?
让我们回顾一下19世纪下半叶,当时使用乙醚、氯仿和一氧化二氮进行手术麻醉的情况迅速蔓延。在美国内战期间,根据医学历史学家肖娜·迪瓦恩博士的说法,“工会记录显示,在战争期间进行的8万多例手术中,只有254例没有使用麻醉剂。”大多数情况下,麻醉剂是氯仿。“当时的做法是,手术医生的助理把氯仿放在一块做成圆锥形的棉花或毛巾上,然后放在病人的鼻子和嘴巴上,最好是在露天。”
护士或外科助理会给很多这样的麻醉剂;大多数美国医生对此不感兴趣。20世纪早期一个显著的例外是拉尔夫·沃特斯医学博士,他描述了1913年在爱荷华州苏城开始全科医生的经历:
一些或多或少是全职的外科医生,他们被视为专家,在医院雇用护士上午给病人注射乙醚,下午充当办公室护士。我们大多数人都是‘临时的’外科医生,在必要时互相依赖,充当麻醉师的角色,有时我们会‘借用’一位更有魅力的外科同事的护士技术员。”
结果是多变的,有时是悲惨的。作为一名真正的科学家,沃特斯博士将他的职业生涯奉献给了麻醉学,并于1927年加入了威斯康星大学新医学院的教职员工,并创立了第一个麻醉学住院医师计划。然而,麻醉护理交付模式作为当时的护理实践在美国已经很好地建立起来。麻醉学专业在美国兴起花了几十年的时间,但美国的模式仍然是一个人在床边,给病人用药并监控病人——这个人可以是医生也可以是护士。
在我执照上执业?
几年前,在一篇引人入胜的ASA Monitor文章中,作者Marc Steurer(医学博士,DESA)和Michael Ganter(医学博士,DESA)研究了美国与欧洲在麻醉护理提供方面的差异。主要的差异有:
1.“大多数欧洲国家要求两名专业人员提供麻醉(医生和助理,例如,经过认证的注册麻醉护士):这意味着在麻醉的所有关键事件(例如,诱导和苏醒)期间,麻醉师和助理都在场。相比之下,在美国,麻醉医生可以在没有训练有素的助手的情况下单独进行麻醉。”
2.“在大多数西欧国家,临床麻醉师更多地参与病人护理……麻醉师不仅管理急诊医学的院前部分,而且在院内护理开始后也要管理。”麻醉师通常与初级团队一起参与医院中病情最严重的内科和外科病人的护理。在这些情况下,麻醉师在整个关键时期都陪伴着病人,并提供非常有用的连续护理。在欧洲,麻醉师在内科和外科icu中也有大量的参与。此外,手术室(O.R.)管理、术前和疼痛诊所以及姑息治疗服务长期以来一直是小型麻醉部门的支柱。这与大多数美国的做法形成了鲜明的对比,在美国,麻醉医生主要集中在术中和重症监护期。更广泛和更纵向的实践范围使欧洲同事对该领域的发展有利。”
很有趣。这些欧洲麻醉师扮演着内科医生的角色。
另一方面,作为一名美国麻醉师,我大部分时间都没有在我的执照上执业。看到我所有的注射器整齐地贴上标签并排成一排,我很满意,但这就是我应该如何利用我的时间、精力和教育吗?检查电路,加满汽化器?我们的住院医生要把他们的病人带到术前等候区,并单枪匹马地把轮床推到大厅的手术室,不管病人有多大,住院医生有多小。毫无疑问,他们觉得,从工作满意度来看,他们平均20万美元的医学院债务是值得的,而成为一名医生正是他们所希望的。
ICU护理模式
我们需要对程序性护理进行全面重组,使其与ICU护理一样发挥作用,即医生指导多个患者的护理。药剂师和注册护士——镇静护士和重症护理护士——可以作为具有成本效益的床边护理团队的一部分,根据病例的复杂性调整团队的组成。心脏科医生、胃肠科医生和急诊室医生监督注册护士给予镇静;为什么不呢?
利用今天的技术,可以同时监控多个站点。我不需要用一个塑料耳机和一段静脉导管来听呼吸声。(如果你还记得那些日子,请举手。)专攻麻醉学的医生可以被解放出来做实际的医生工作,发挥我们的医疗诊断技能,发挥团队领导者的作用,而不是在太多医院管理者看来,与护士麻醉师互换的手术室棋盘上的棋子。
随着美国的医疗保健从按服务付费转向一种为所有人提供全面护理的模式,这似乎是不可避免的,我们有机会重新设计麻醉学。我们不必受1:4的比例和其他任意规则的约束,就特定服务向第三方付款人提交账单。
我们可以找出如何以更低的成本为每个病人提供正确的护理。我们可以让麻醉师在任何时候都扮演医学医生的角色,而不仅仅是在有危机的时候或者当我们不在手术室忙着做床边护理工作的时候。
对我来说,这听起来是一个更好的工作描述。
凯伦·s·西伯特一个麻醉师写博客一个被束缚的点。本文最初发表于麻醉学新闻。
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