不久前,我的一个胸腔复杂病例的病人出现了进行性心动过缓,随后出现了恶性多灶性心房心律失常,但没有产生任何血压。
“拿点肾上腺素来!”我对我的住院医生说,他站得比我离毒品车还近。住院医生迅速抽出一毫克肾上腺素,但又停了下来。我几乎可以看到头顶上的思想泡泡:“我应该打印一个标签吗?在注射器上盖上防篡改帽?”
住院医生——也许是受到了我眼神的刺激——做出了正确的决定,立即将肾上腺素推入静脉,并没有先用酒精清洁注射口15秒。病人立即有了反应,窦性节律恢复,血压恢复正常。
这场短暂而激烈的戏剧让我思考(不是第一次),我们生活中充斥的协议和规则是在提高安全水平,还是在必须做出决定时导致瘫痪。有时你必须按照你认为最好的方式去做,接受你的行为可能容易受到批评的可能性。
即使你今天遵守了协议,明天它可能会改变。在新冠肺炎大流行开始时,一直戴口罩被认为是一个坏主意——直到事实并非如此。平均而言,20%的临床建议即使经过一次评审,指南也无法完整地保存下来——在下一个更新版本中,它们会被降级、逆转或删除。
今天的住院医师教育过程并没有帮助住院医师面对医疗决策中不可避免的模糊性。难怪当住院医生发现一个主治医生和另一个主治医生的做法截然不同时,他们会感到不安。ACGME和美国麻醉学委员会(ABA)正在把住院医师培训变成一种婴儿化的体验。住院医生习惯于为考试而学习,而在考试中只有一个正确答案。
麻醉学打破砂锅问到底
我不羡慕现在的住院医生。当我在手术室里从他们的头顶往下看,看他们在看电脑屏幕上的东西时,通常是为美国律师协会基础考试做准备的多项选择题,考试就像刽子手的斧头一样在他们的头两年里若影若现。这个问题从未与病人或病例有过任何关联。这个问题本身似乎是一个充满焦虑的琐事游戏的一部分,旨在测试准备考试的能力,而不是获得与病人护理有关的医学知识。
在一个死记硬背在医学教育中已不再受欢迎,取而代之的是“解决问题”和小组学习的时代,为什么这些选择题仍然存在?真的有人通过做这些来学习麻醉学吗?难道住院医生们不会因为每读一个正确答案就读到3到4个错误答案而感到困惑吗?
看着住院医师们在晦涩难懂的多项选择题中挣扎,把住院医师看作是“成人学习者”,他们应该在如何获得麻醉学基本知识的基础上有一定的发言权,这两者之间存在着脱节。
有人告诉我,医学教育正在从教育学——教师是教学的领导者,学习是由外部压力驱动的——向成人教育学转变,后者“将教师重新想象为指导的推动者,引导成年学生完成合作作业。”然而,从日常层面来看,情况并非如此,在实习的头两年,他们的未来就取决于能否通过一次笔试。
将住院医师认定为成人学习者也不符合美国教育研究生委员会通过试图测量来跟踪住院医师进步的决定“KSA”——知识、技能和能力——跨越多个“领域”。有些领域是如此模糊,以至于无法衡量——尤其是那些涉及个人互动、专业和道德的领域。
如果一个住院医生还不是一个有道德的成年人,没有承担责任,对他人有同理心,住院医生教育就无法纠正幼儿园前就存在的性格缺陷。我们的工作不是抚养孩子。他们应该在上医学院之前就被养大了。如果没有,我们就应该质疑录取他们的程序。
技术可以提供信息,而不是做出正确的决定
大多数住院医生都是聪明的成年人,他们天生就有学习和学习的动力,因为他们对医学的热爱和帮助病人的愿望。智能手机和电子决策支持等技术的直接可用性可以为人类大脑提供无价的支持,使记忆变得不那么重要。当明智地应用协议和策略以减少可避免的错误时,协议和策略可以使每个人受益。
然而,Siri和Alexa永远不会有所有的答案,协议也会改变。多脆弱才算太脆弱?使用药物洗脱支架的患者应该继续服用阿司匹林还是在手术前停止服用?有青霉素过敏史的患者是否应该接受可能对手术部位感染无效的头孢菌素替代药物?每一个困难的气道都需要清醒的光纤插管吗?通常最好的回答是:“这要看情况。”
在当下做出正确决定的能力依赖于知识库和适当应用知识库的判断力。人类的大脑有惊人的能力整合信息,并在面对冲突或不完整的数据输入时选择合理的行动方案。
可悲的是,麻醉学测试的游戏,就像今天玩的那样,并没有指导综合知识的道路。住院医师培训正在忽视医学教育的两个基本目标:传播知识,通过案例研究和实例教授行医的智慧和艺术。我们必须找到更好的方法来教育未来的麻醉师,让他们做好准备——就像他们注定要成为的成年人一样——应对未来复杂的决策。
凯伦s Sibert是一个写博客的麻醉师写点.本文最初发表于ASA监控.
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