看到有罪判决,我不禁喘了口气,暂停了我漫不经心地浏览新闻推送。
在工作中,一名护士不小心给错了药,自我报告了自己的错误,并在同事面前懊悔地承认了自己的错误,结果被变成了罪犯。
如果这一标准全面适用于医疗事故,我们所知的医疗保健就不会存在。我们都会因此变得更糟。它还散发着替罪羊的味道。有哪个医生或护士在读这篇文章时,不用说:“要不是上帝的恩典,我才会这样?”
虽然从别人的错误中学习是更明智的做法,但有没有人在整个职业生涯中都在真正的练习,没有被无意中造成的伤害甚至死亡的错误所伤害?
有谁没有对意想不到的后果感到懊悔?我永远铭记的是,一个病重的病人深夜与喂食管的斗争,需要无数次尝试和确认x光(在pacs出现之前,需要爬一段楼梯从ICU到x光部)。
最后,我看到了没有的东西,并通过x光检查。在发现错误之前,开始进行管饲。这不是我最后的错误。时间的流逝和“情有可原的情况”(例如,几乎24/7随叫随到,只睡了几个小时,如果有的话)也不是什么蹩脚的借口。
就像凤凰涅槃一般,我们的医疗保健系统从二十世纪初的骗子的天下一跃成为全世界羡慕的对象。其中一个原因是我们坚持学习,包括从错误中学习。
一个有责任心的提供者的一个持续的“错误”是日复一日地做出超人般的努力来满足我们减轻他人痛苦的召唤。
然后,我们被击倒,因为我们只是人类。
纠正这一错误的工作正在进行中。今天的居民不能忍受无休止的工作时间,也不能被当作医疗保健机器的饲料,这在很大程度上要归咎于一个这样的错误。
在一起非正常死亡案件中,根本原因被发现是住院医生因工作时间过长和监管不足而精神失常。涉案的医生没有被关进监狱,而是被允许继续从事他们的职业。整个系统因此变得更好,因为随后的建设性步骤无疑挽救了生命,防止了对患者和从业者的伤害。
这一最新案例可能会结束从医疗事故中吸取教训的过程。从错误中吸取教训的重要性怎么强调都不过分。正是因为这个原因,发病率和死亡率或同行评议会议是保密的。
这一目标是通过坦率地认识错误、分析错误和纠正错误来实现的。这个目标是由像这位护士这样的演员实现的,她似乎与生俱来的诚实和洞察力。任何版本的第五修正案都是徒劳的。
这个系统并没有更好地工作,因为,就像任何人类努力一样,它不是完美的。它很容易被滥用和操纵。那是另一个故事了。
这并不是说卫生保健提供者应该凌驾于法律之上或应该享有法律豁免权。当他们迷失方向,为了物质利益而故意伤害他人时,他们必须承担模范后果。
如果医生或护士明知自己会受益,却故意实施某种行为,那么病人就会受到伤害。但在这里不是这样。
与这篇文章相关的照片显示,她的眼睛很疲惫,但仍然带着一丝她在事业上开始时的光芒。那张脸,带着一种受了惊吓的不协调的表情,带着一丝被遗忘的微笑。败诉者:被击败并屈服于未犯罪行的判决的人一个人被她的职业、她的同伴和她的雇主所辜负。这是大错特错!
那些知情人士会告诉你,报告的信息指向一个系统的故障。她只是冰山一角。
考虑以下问题:VE-rsed和ve -库溴铵是否被放置在如此接近的位置,以至于有可能选择错误的瓶子(并产生相应的后果)?取回毒品是容易还是困难?在她工作的地方存放毒品时,是不是只按照字母顺序?系统里有没有任何检查来提醒她不要犯太过人为的错误?有没有视觉或听觉上的提示来提醒你不要犯错?
即使是像关闭电脑上的文件这样无聊的任务,也会导致“无脑”的电脑询问:“你确定吗?”和“所有未保存的更改将丢失!”
当天及之前几天的工作量如何?系统是否有压力,经常绕过安全检查?如果真的是这样,一个因一个人的错误而失败的系统有多强大?主管、同事、医生和管理人员在促成或本可以防止事故发生方面扮演了什么角色?世界杯欧洲预选赛积分榜
当然,她不是在真空中运作的。
有多少次使用了一些行政术语,迫使护士在工作时间之外继续工作,因为没有人可以替代她?抵制这一过程将面临失业的危险。
当控方律师轻蔑地将她比作醉酒司机时,不知不觉中,他说对了。研究表明,醉酒和睡眠不足的状态是可以比较的。
为什么不调查一下这个系统,它通过让筋疲力尽的劳动力衣衫褴褛(换句话说:醉醺醺的),然后用把他们扔到公共汽车下的方式来奖励他们的无私,从而弥补了短缺。使病人痊愈的不是医生,而是护士。它们让我们看起来都很好。如果这就是社会对待他们的方式,那就别去医院了。他们大部分人和医生都喝醉了!
Shah-Naz h .汗是一个神经外科医生。
图片来源:Shutterstock.com