2017年12月27日,作为药物的结果错误,75岁高龄的Charlene Murphey不幸去世,在纳什维尔的范德比尔特大学医学中心。护士管理的药物,肥仔RaDonda沃特,根据刑法定罪事故和案件最终引起了全球的注意卫生保健社区。
不幸的是,医疗错误发生在卫生保健不罕见。事实上,他们被认为是死亡的第三大原因在美国一些估计预测12个一个病人是影响可预防的医疗错误,但这一数字可能会更高一个中央数据库还没有被创建,以帮助正式跟踪这些数据。使这里独特的是医疗事故通常是由医院发生甚至国家医学委员会认为必要的时候,但在这种情况下,肥仔去一个刑事法庭,沃特被判有罪总值的疏忽和过失杀人。
这对医疗保健行业树立了一个危险的先例。在这种情况下,羞辱和惩罚卫生保健工作者当一个事件发生已经导致了文化的沉默。事实上,76.9%的护士恐惧的反应后管理员和他的同事报告一个错误。更令人担忧的是,95%的用药错误并不是报道的惩罚。然而,不必要的死亡Murphey强调的不是报告在照顾害怕失误或错误的影响使得对程序效率低下和系统性问题发生。
肥仔在这种情况下,沃特就有很好的临床声誉和她意识到错误,她通知主管和临床医生参与。她表示悔恨和绝望了。因此,潜在的问题是这个错误是怎么发生的,我们怎样才能防止这种悲剧再次发生?
卫生保健专业人员也是人,尽管他们尽了最大努力,犯错误就像余下的我们。肥仔,沃特并不想伤害病人,有多个系统性事件加剧导致这不幸:
- 配药机交付错误的药物,“覆盖”应该在危机中为一个特定功能的分类列表紧急药物。
- 扫描仪负责识别正确的病人和药物目前还不清楚。
- Vaught是多任务。
- Vaught接到命令去ED和PET扫描;但不应该收到两个订单在同一时间。
- “没有监控”的顺序是病人时的“降压”单位,不是PET扫描,但这是误解了医院护士的肥仔导演沃特。
- 有对药物缺乏标准化的流程管理或清单的电子医疗记录,防止一个错误。
- Murphey镇静剂被命令前没有进行适当的评估。
所有这些潜在的失误导致了墨菲的死亡,其中许多是可以避免的最终挽救她的生命。应对这些错误,这是至关重要的医疗保健行业接受全面的透明度,而不是将它。透明度允许卫生系统从其关键的错误中吸取教训,从而提高病人安全和医疗服务的整体质量。医院治理委员会和领导团队需要灌输安全的文化以及开放透明的沟通的价值在他们的机构。今天,只有32%的受访卫生设施据说告诉成人患者医疗错误发生时,必须改变。卫生保健组织必须向病人和他们的家属当错误发生如果我们想看到减少医疗事故。
改善病人护理,避免不必要的伤害的病人,卫生系统应重点关注以下几点:
创建一个文化的安全。真正减少可预防的伤害,医疗行业将受益于成为一个更可靠的行业,像航空或核能,更好的在问题发生之前预测它们和剩余的透明问题,当他们发生根源。这需要一个重大的承诺管理团队,和管理机构的文化之旅安全不会成功没有他们的领导下,不断强化和建模的行为。文化安全意识将提供一个潜在的病人伤害整个组织在每个接触点;培训领导和员工在改进流程;和提交的模型透明、开放和诚实的沟通。
支持诚实和透明。的通信和最佳分辨率(坦率)工具包是一个研究沟通和解决程序(CRP)所使用的许多卫生保健组织和从业人员提高患者安全通过一个善解人意,公平,医疗错误的方法。这种方法侧重于把病人、家庭和护理人员,提供及时、彻底,决议后不良事件发生。通过这个过程,医疗机构和患者可以相信过程实时检查和清晰的沟通会发生,即使在一个意想不到的事件。这将导致更好的病人了解和满意度和员工参与事件的更有力的支持。
调整激励措施。患者安全对每个人都需要一个首要任务参与病人护理。这包括治理委员会、管理层、护士、和所有这些。看到一个真正的转变,调整激励措施基于卫生系统的循证使用最佳实践可以增加采用并最终减少病人的伤害。
Murphey怎么了范德比尔特大学医学中心2017年非常令人心碎,虽然应该从未发生过的,它带来了必要的光在系统性问题必须解决的卫生保健系统,以避免未来发生类似事故。定罪不是答案。事实上,这些实例的卫生保健工作者是“第二受害者”,也需要支持。这凸显了医疗行业需要构建流程来支持不可避免的人为错误的发生。这可以包括实现技术可以使员工在正确的路径;优先的透明度,确保错误不是掩盖,而是从;涉及病人和家庭成员在保健过程;和调整激励措施以便敦促卫生保健设施利用“以证据为基础的最佳实践”。
真正的医疗错误定罪的患者安全将是一个倒退,会有一个不愿说出来当一个事件发生。卫生保健行业应该主透明度和从错误中学习达到零的目标可预防的死亡造成的医疗错误。
迈克尔·拉姆齐是一个麻醉师。
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