自从写了泻药后我收到了支持我的信息,也收到了朋友和前同事打来的担忧电话。有些人担心我的健康。其他人也同意这种观点。
有一个音符引起了特别的共鸣。它认为认知失调是问题的一部分。这种不和谐在社会中普遍存在。我们所说的和我们实际所做的之间的差距并不局限于医学。事实上,美国陆军战争学院2015年的一份名为“对自己撒谎:军队职业中的不诚实这句话很容易被用来描述医疗行业。作者描述了不当监管负担的影响,以及这些负担如何激励人们不诚实。不诚实地报告某些事情已按标准完成,比忽略它们并准确地报告遗漏的后果要少得多。
我们的职业一直被认为是道德标准高、诚实、不伤害和慈善的职业之一。然而,在日常实践中,满足初级保健提供者的期望几乎是不可能的,这可能助长了军队报告中提到的同样的不诚实。慷慨和同情地倾听,解决(有时相互冲突的)患者和提供者的议程,确保更新免疫接种,筛查抑郁症,并适当应对是艰巨的任务。加上控制疼痛、减少鸦片用量和准确记录,压力就会上升。然后,考虑在绘制图表时这样做,以满足RVU的期望。这种压力甚至没有考虑到与许多人见面的精神消耗,其中许多人每天都处于最糟糕的状态。有些捷径是不可避免的:保持事情简短、甜蜜,每次访问只关注一个问题,复制和粘贴旧的hpi或体检结果,不给主要的社会心理问题留下时间和空间。2022卡塔尔世界杯预选赛排名
有人说,不存在轻微的诚信失误。闭上眼睛自动检查(你真的觉得甲状腺有问题吗?)或者对每个人进行“三级体检”都可能被认为是轻微的失误。但这表明我们对失误的容忍度如何?我们鼓励的行为与我们所宣称的诚实价值观相冲突。这些诚信的缺失可能是临床医生日益增加的道德困扰的部分原因。
正如Dudzinski在美国,道德困境的维度包括良心危机、无力感和在冲突中承担责任。每次我们误入歧途时,经常性的小过失(偶尔是大过失)都会让我们陷入道德困境。
尽管检查起来令人沮丧,但不愿说出不和谐的点,掩盖了对基础系统变革的需要。有必要说出它们的名字。
- 我们说我们想避免住院治疗,但我们从昂贵的手术和住院治疗中获利最多。在大多数分娩系统中,不让病人住院有经济上的抑制作用。
- 我们说我们需要富有同情心的医生,但我们经常在训练中粉碎他们的同情心。那些忍受了相当大的痛苦和自我否定的受训者可能不太能够对他们的病人表现出同情。
- 我们说我们需要改善获得初级保健的机会,但我们负担过重,低估了初级保健提供者的价值。基于程序的专业得到了更好的补偿,并拥有更多的声望。
- 我们说我们想要准确的病人记录,反映临床推理,促进护理的连续性。相反,我们最终生成帐单文档。为了简化数据输入,我们使用了容易出错和欺诈的清单。满足服务要求的水平会产生充斥着大量注释的图表,导致无法理解的记录。
- 我们说我们想要以病人为中心的护理和出色的病人体验,但任何住院的人都可以证明相反。
有很多这样的例子。改善医生职业倦怠的呼吁尤为重要。为了满足需求,专注于职业倦怠的企业、策略和网络研讨会如雨后春笋般涌现,创造了一个蓬勃发展的行业。个人层面的策略至关重要,但不能取代系统层面的变革。变革的前景令人生畏,但这正是解决之道。
作为一个整体,我们是否能就如何全面优化健康达成一致尚不清楚,更不用说理想的交付模式是什么了。挑战是多方面的,包括缺乏一个深思熟虑的系统。根据罗伯特·劳顿·伯恩斯的说法,美国医疗保健系统的存在是一个神话。相反,我们有一个“无计划和不断发展的生态系统,涉及许多具有竞争优先级的相互交叉的各方”,在这个生态系统中,任何改变系统的努力都必须与反对这种变化的多方相抗衡。变革的障碍是复杂的。主要参与者——提供者、生产者和支付者——的目标经常彼此不一致。-所有这些都经常与患者的目标不一致。
尽管这些都不是新的争论,但我们可能已经到了一个临界点。我们的医疗体系是工业化国家中最昂贵的,而我们的许多医疗结果却是最差的。考虑到不断上升的成本、糟糕的结果、同时出现的倦怠和COVID流行病,真正的系统变革可能终于有机会了。
设想一个没有认知失调的系统需要一个重大的视角转变。理想情况下,该制度将存在于一个更好地覆盖基础的社会中马斯洛需求层次理论。重新审视将医疗保险与就业挂钩的逻辑将是一个开始。全民覆盖虽然复杂,但并非不可能,正如许多工业化国家所看到的那样。将医疗保健视为一项基本人权,而不是营利性行业,是减少不和谐的另一条途径。另一个是重新审视社会工作者、病例管理人员、高级实践提供者和医生的角色和数量。2022卡塔尔世界杯预选赛排名这些解决方案都不容易实施;这些都值得考虑。
回到那些担心我个人健康的人身上:我已经离开了,我很好。当然,个人因素在起作用,但我花在说服自己“只是做得不对”上的精力被释放了。我希望我的宣泄将有助于强调改变的必要性,并且从长期初级保健的角度来看,可能会为方向指明方向。
克劳迪娅·芬克尔斯坦是一位内科医生。
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