1例乳腺癌化疗患者于4月20日被诊断为严重继发性肾上腺功能不全(垂体炎:ACTH未检出,皮质醇0.2),由免疫治疗(派姆单抗)引起。她开始服用皮质类固醇,4月24日出院,只开了5天强的松的处方。在服用了五天的强的松后,她不出所料地开始感到极度虚弱和恶心。她的体重持续下降,吃不下东西。最后,在发烧后,她的家人于5月15日将她送到急诊科进行评估。
尽管很容易就能查到她最近的住院记录,但急诊科医生很快就诊断出她因尿路感染导致的感染性休克,并打电话给医院医生让她住院。在急诊室至少两个小时后,患者已经接受了完整的脓毒症液体注射、抗生素和培养,随后由于难治性低血压被放置去甲肾上腺素滴注。
不过,有些地方不太对劲。据报道,她的症状在入院前已经持续了数周,但她的白细胞计数正常,乳酸仅略高于正常范围。住院医生通过电话询问急诊科医生,是否有其他原因可能导致她的低血压,可能是心源性或失血性休克。世界杯欧洲预选赛积分榜不,他被告知。
不到一分钟,答案就显而易见了。4月24日的出院总结明确将“化疗继发肾上腺功能不全”列为首要诊断,令人震惊的是,患者没有服用任何皮质类固醇。不一会儿,医院医生把急诊科医生叫回来,要求他立即静脉注射氢化可的松。
24小时内,病人感觉明显好转,几周来第一次有了胃口。她的尿液培养出了大肠杆菌,她接受了感染治疗,但她的肾上腺危机可能在她的整体临床状况中发挥了很大作用。如果没有开始使用皮质类固醇,结果可能会更糟。如果病人没有发烧,她可能会在家里呆更长时间,身体进一步虚弱,甚至死亡,想到这一点也很可怕。
在这种情况下,往往是错误的组合导致了不利的结果。在本例中,出院的医院医生没有开出长期皮质类固醇的处方,患者也没有及时与肿瘤医生进行随访。也许是电子医疗记录在医生无意中点击的订单中默认了五天的强的松。
我是5月15日让她住院的医生。当我在急诊科给她做评估时,她身边有很多家庭成员,都很关心她。患者和她的家人显然足够聪明,理解肾上腺功能不全的概念和长期皮质类固醇治疗的重要性。这强化了我一直以来的信念:让病人和家属了解他们的医疗状况,可能是我们能采取的最重要的安全措施。2022年卡塔尔世界杯积分榜
想象一下,如果病人(及其家人)在出院时被仔细地告知:“你有一种叫做肾上腺功能不全的严重疾病。这意味着分泌皮质醇的肾上腺不起作用。你的身体绝对需要皮质醇来生存。所以,在你的余生中,你很可能每天都需要服用某种类型的皮质类固醇。永远不要让你的处方用完,永远不要让医生在没有充分理由的情况下停药。现在,你能把我刚才说的话教给我吗?”
这是我在急诊科与她和她的家人的对话,之后的每一天她都在医院里。
即使我们在各方面提供优质的护理,如果患者不了解他们的疾病,不良事件的风险仍然很高。不幸的是,病人教育并不是医院或住院医生被激励去实现的指标。在这种情况下,质检员当然密切关注脓毒症输液和抗生素的注射、培养,以及在适当的时间监测乳酸水平,等等,但遗憾的是,没有质检员来找我检查病人是否了解他们的病情和药物。尽管我们所有所谓的关注质量,质量官员永远不会注意到,如果肾上腺危机的诊断完全错过了。不幸的是,我们现在就是这么衡量质量的。我们“小虫滤,大骆驼吞”。
这个月,我惊喜地查阅了一位最近在弗吉尼亚州夏洛茨维尔的弗吉尼亚大学医学中心(University of Virginia medical Center)就诊的病人的医疗记录。通过远程访问,我发现了一份标准的出院总结(给医生的)和一份为病人写的出院总结(用简单的语言)。让人印象深刻。这对医生来说是额外的工作,但这是一个迹象,表明有人在“跳出框框”考虑病人的安全。你的医院医生团队会如何应对这样的要求——写两份出院总结?他们的回应会说明他们的优先事项是什么?
当我收治一个最近住院过的有能力的病人时,我发现他们对之前住院期间发生的事情几乎一无所知。一些医生会指责病人没有能力理解医学话题。当我还是医学院学生的时候,和我一起工作的一位老医生在回答一个病人关于他们的医学诊断的问题时,常常笑着说:“哦,你得上四年的医学院才能明白这一点!”说实话,我觉得他只是想去找下一个病人。当然,有些病人不能理解他们的医疗状况的复杂性,但我们至少应该花时间用简单的语言解释他们的疾病最关键的方面;2022年卡塔尔世界杯积分榜或者联系已经订婚的家庭成员。
我担心在像“中午前出院”这样的压力下,医院医生被迫赶病人走,而没有花时间做一件非常重要的事情:用回教的方法教育病人。作为专业人士和专业人士,住院医生需要退一步,唤醒我们的常识,花时间教育我们的患者。这可以挽救他们的生命。
大卫·m·米切尔是一名医院医生
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