你觉得电子病历是一种负担吗?你是否努力按时完成笔记?如果你的回答是肯定的,那么你并不孤单!
医生平均花费,他们在电子病历里待了16分钟每次门诊就诊。这代表了你每周几个小时的时间!在我们的实践中,撰写全面的笔记是对患者护理监控、控制护理质量、账单遵从性和法律保护的一项要求。我们必须处理这个任务。
这篇文章将探讨医疗记录的一个关键元素:时间。
什么时候是写笔记的最佳时间?
我观察过很多医生在不同的时候做病历:
- 在遇到
- 就在病人离开房间之后
- 在其他病人之后
- 在一天结束的时候
- 晚上在家
- 很多天后的周末
- 从来没有(?)
你的方法是在与患者讨论时写下关键元素,然后不得不稍后完成记录吗?你是否属于那些将制图推迟到一天结束的人?你能把这个任务带回家吗?
最近的一次美国研究显示了下班后的图表与医生的职业倦怠显著相关。34%的受访者表示,他们每周花在下班后制图上的时间多达6小时或更多。其中2%的人,一周工作超过25小时!
那么,你在正确的时间进行制图吗?制图的最佳时间是什么时候?
我的回答很直接:
在参观期间开始你的笔记总是做完之后再去看下一个病人。
立即做笔记的好处
短时间图表。你避免打断你的临床推理你在下一个病人之前写好记录。你做笔记的速度越快,整个制图的时间就越短。在一天结束的时候,你把这些工作堆积起来,得到了更多的空闲时间。
更精确的文档。如果你马上记录下这次会面,你的记录会更准确,因为你减少了忘记关键元素的风险。你不需要浪费精力回忆评估的每个细节,因为这些信息在你的脑海中是新鲜的。
更少的压力。马上做图表对心理健康有好处,让你远离倦怠。这将使你的一天更顺利,因为你没有不必要的压力,在你的脑海中有另一个要做的事情。
对于冒险的人:在病人离开房间之前完成你的病历。
是的,这是进一步。每天,当病人还在我面前的时候,我就完成我的记录。这可能是一个挑战,但最终,它会有回报。这是为什么。
您可以从模板中获得临床提醒。在就诊期间做笔记有助于我的诊断过程和临床决策。我总是使用模板开始我的笔记,其中许多包括注释,一堆文本显示给我,但不是笔记的一部分。有了注释,我就可以在需要的时候从我的模板中获得临床提醒。如果我不得不等到病人走了才去看临床提示,那么这些提示就失去了意义。
这样就减少了把病人叫回来的风险。有多少次你意识到在写完病历的时候忘了跟病人说点什么?因为它们已经消失了,你必须去接触它们,这是一种能量的浪费。当它们还在你的办公室里的时候,完成笔记意味着我永远不会因为我在写笔记之前没有想到的元素而回调它们。
要记住:眼神交流。有人可能会说,在病人面前打字不利于与病人沟通。这可能部分正确。最重要的是保持频繁的眼神交流。但你不必完全不看屏幕或在键盘上打字。对于千禧一代来说尤其如此,他们的手机就像是他们思维的延伸。对他们来说,与眼睛盯着屏幕的人进行真正的交谈是很自然的。对于年长的病人,我倾向于保持更多的眼神交流,这样他们就不会认为我没有在听。
准备好改变了吗?
如果你不能按时完成笔记,你就不能尽可能地享受医学。作为一名医生,你的健康和效率正处于危险之中,而你绘制图表的时刻是一个你应该考虑的被严重低估的因素。
在下一个病人之前写好你的记录可能是一个挑战,但它可能会改变游戏规则。
查尔斯Tanguay是家庭医生和创造者Dilato这是一款帮助医生使用模板和快捷方式快速做EMR记录的应用程序。
图片来源:Shutterstock.com