关于儿童早期创伤的文献中最激进的暗示之一是,虐待需要从我们所有的关系中消除:我们的家庭、老师、同事和政府.当政府领导人制定一项新政策时,他们可以采取剥夺选民权力的方式,也可以采取促进对话和共同决策的方式。具有讽刺意味的是,开发和实施加州应对儿童创伤的政策提供了一个有良好意图的领导,但执行既没有创伤信息,也没有基于证据的例子。
许多州已经制定或正在制定公共卫生政策,以减少不利的童年经历。的ACE原始研究将ACEs定义为虐待儿童和忽视儿童,加上父母分居或离婚,家庭成员有精神疾病或药物滥用问题,家庭暴力,以及家庭成员被监禁。这项研究发现,不良生活经历的积累与成年后出现医疗问题的风险增加呈线性相关,包括精神疾病、药物滥用、性传播感染、心血管疾病、肝病、肺病和癌症。众多研究证实了上述发现,即不良经历与医疗问题和社会心理问题(如学业失败和无家可归)的风险增加有关。2022卡塔尔世界杯预选赛排名因此,各国有充分的理由采取行动,但由于证据不足,采取什么行动就不那么清楚了。
通过考虑公众反馈和最新的科学证据,使政策被视为来自“我们”和合理的,而不是“对我们做的”和可疑的东西,一种基于创伤的方式来制定国家政策,将赋予选民权力。加州通过AB340创伤工作队以及后来的公众评论。然而,实施的政策忽略了AB340的建议,即允许提供者选择用于ACE筛查的工具,尽管事实上没有工具具有(或有)如此广泛的有效性证据,以至于一个国家政策可以仅根据该工具的使用来确定报销。对于公众对使用ACE评分来区分患者风险的担忧,也没有正式的回应,许多作者注意到,这可能导致潜在的危害,包括误诊,不必要的焦虑,不当使用社区资源与不清楚的好处.目前还不清楚加州为什么会选择这种方式。我最好的猜测是,给提供者一个数字(ACE分数)的简单性很有吸引力,让整个加州的儿科患者使用同一工具的想法也很有吸引力(在确定最佳实践后,这种策略可能是合理的)。
目前加州ACE政策的支持者指出,人口水平的研究表明,更多的ACE与更多的健康问题之间存在明显的线性联系,因此他们认为有足够的证据在临床实践中使用ACE评分。但为了将人群研究转化为临床实践,以筛查一般健康患者,需要对筛查工具的心理测量特性进行个体层面的研究。人口水平的研究表明,在统计上,不良经历的增加与群体平均健康问题显著相关。但个体患者并不关心群体均值;他们想知道自己的风险。一个最近的研究评估一个人的ACE得分是否能预测此人健康状况不佳的风险。这项研究发现,ACE得分与未来健康问题的群体均值增加有关,但在预测个人健康问题风险方面,ACE得分仅略高于概率(比抛硬币好不了多少)。这并不奇怪,因为ACE分数本身并没有考虑到减少ACE影响的韧性和保护因素。专注于ACE评分也错失了儿科实践中的一个关键机会:预防ACE。
还有一种方法可以将有关ace的信息纳入到儿科实践中。这是为了筛选特定的不良经历(如父母离异或心理健康问题),这种方法可以解释更多结果的差异而不是使用ACE总分。儿科医生对具体的不良经历的考虑与旨在通过健康的亲子关系促进最佳儿童发展的生物心理社会模型是一致的。2022卡塔尔世界杯预选赛排名假设病人护理的重点是对特定的不良经历的反应。在这种情况下,使用ACE评分的潜在危害是不太可能的,因为其目的是了解家庭背景和解决特定的风险因素,而不是根据总分做出诊断。此外,患者咨询和教育可以根据特定的家庭需求而不是根据人口水平而不是个人水平的研究评估的数量来进行。
虽然经常需要进行更多的卫生保健研究,但政府不必等到研究完成后才制定促进公共卫生的政策。只要这些政策是基于现有证据并通过与公众共同决策制定出来的,政府就可以实施这些政策。关于通过儿科实践解决不良经历问题,并考虑到目前的证据,我建议针对不良经历的国家政策:
- 建议儿科医生筛查特定的ACE(而不是ACE总分)。
- 提供一种管理算法和相关培训,侧重于管理具有或不具有相关儿童症状的特定ACEs。
- 允许基于使用的任何工具,包括特定的ACEs的补偿。
允许提供者选择工具和工作流程的政策支持提供者自主权和对患者偏好的响应,同时鼓励临床创新和研究以确定最佳实践。
加州ACEs的新领导有机会修改当前的ACEs政策,而其他州在实施他们自己的ACEs政策之前有机会从相关的科学和公共话语中学习。可以说,所有政府行动都应该基于证据和尊重选民的观点。然而,这对于结束儿童创伤的政策尤其重要,因为政策制定过程本身就为如何在整个社会建立健康的关系提供了一个建模的机会。
阿丽亚娜Marie-Mitchell是一名预防医学医生。
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