风险调整是健康计划用来预测个人使用卫生保健服务和相关保健费用的统计方法。与传统的按服务收费的医疗保险不同,医疗保险优势(MA)计划每月对个人受益人的医疗费用收取固定的付款,部分付款基于风险评分。
更高的风险分数意味着更高的支付,并且计划有与更彻底的受益人诊断文件(编码)相关的财务激励。这种“编码强度”已经升级到CMS现在对MA风险评分降低5.9%的地步,以对抗这种影响。医疗保险支付咨询委员会(Medicare Payment Advisory Commission)正在推动控制对MA计划的过度支付。
与此同时,司法部正在关注此事并对那些人为抬高并购金额的并购计划采取行动。2020年,该委员会发现,由于编码强度,MA风险评分比传统医疗保险中可比受益人的风险评分高约9.5%。
过于关注编码
最近,医疗行业一直在讨论医疗服务提供者和医疗计划如何优化风险调整后的MA支付,以及相关的“升级编码”,以获得更高的风险评分。
这不是简单地选择一个代码并完成它的问题。临床文件必须支持所选择的诊断,并表明病情得到了适当的评估和治疗。换句话说,当审计人员调用时,更具体的代码是不够的。
对“优化”编码的日益依赖提出了一个核心问题,即提供商(和付款人)最关心的应该是什么:是编码(和支付),还是关心?
对这一问题的任何审查都必须考虑到EHR在所有这一切中的作用。在护理病人时,临床医生必须搜索大量互不关联的数据。有这么多杂乱无章的数据,难怪临床医生很难找到患者现有或疑似问题的相关历史?
最终,电子病历只不过是一个惰性的信息库,它更多地是为了证明诊断和计费的合理性,而不是让临床医生改善病人的护理。
太久以来,我们一直专注于解决错误的问题。人们对代码的关注太多了。正确编写代码。获取下一个代码。管理代码。管理代码列表。管理代码的更新。
相反,重点应该放在帮助临床医生管理病人上。
如果EHR不仅仅是一种临床惰性义务呢?如果它们可以转换为诊断交互工具,为临床医生提供与患者问题相关的所有临床信息的一目了然的访问,并通过定制的工作流程解决质量测量和文档要求,会怎么样?这将使临床医生能够改善护理。
因为这与编码无关。这是关于关心。
随着MA和其他基于风险的激励计划的增长,以及对绩效和质量薪酬的日益关注,医疗机构越来越多地承担着在患者护理方面发挥作用的责任。拥有正确的代码可能有助于获得报酬,但它不会改变医疗服务的指针。
随着以价值为基础的护理模式的转变,为临床医生提供针对每个患者及其每个医疗问题的诊断重点视图将比以往任何时候都更加重要。临床医生立即需要这些细节,而不必随机搜索临床惰性EHR的不相关部分。
通过以这种方式授权临床医生,EHR可以成为一个静态存储库,用于不断增加的代码集合。它将演变成一个真正的诊断交互式护理工具。
杰伊·安德斯是一名医师主管。
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