想象一下,你找到了梦想中的家,雇了一个检查员来检查。他们走了一个小时,踢着炉子上的轮胎,拍着屋顶的照片,往烟囱里张望。最后,他们通知你他们已经结束了。你问:“我什么时候能拿到报告?”他们回答:“什么报告?你雇我来检查的。报告将是一种不适当的负担。”你不会说这是工作的一部分吗?不然你怎么知道他们发现了什么?
我以前是做急诊医生的在被要求之后,旧纸质图表花了三天时间才被送到急诊科;那时病人要么回家,要么入院,要么已经死了。然而,如果你能破译笔迹,病人的纵向故事就比现在的电子健康记录(EHR)更有可能被确定。这个图表是一个博客,详细描述了病人的遭遇。
我不认为我们中的任何一个人真的会回到纸质图表的时代。电子病历有一些非常有用的功能。玩家可以在任何地方完成游戏;它们可以从任何地方访问。他们是易读的,尽管粗心的审查和缺乏编辑会使他们难以理解和大量膨胀。很容易找到具体的笔记或结果;它们不会卡在管道系统中或被错误归档-只需点击即可。可以很容易地从它们中提取数据用于研究或流行病学目的。模板对于确保探索和记录重要方面非常有价值。
尽管如此,如果你在医疗保健行业,我相信你会同意临床文件的严重退化。它直接影响病人护理和质量指标的确定。我们是怎么走到这一步的?
2011年,CMS实施了EHR激励计划,最终在2018年成为医疗保险和医疗补助促进互操作性计划。最初的计划被称为“有意义的使用”,有三个预期的数据捕获和共享阶段;先进的临床流程;改善了结果。在实践中,我们曾经称其为“无意义的使用”,因为匆忙执行以获取所提供的激励,导致了一个笨拙的,通常不是用户友好的系统。模板的开发着眼于计费,特别是专业费用计费(必须得到≥10分的审查系统!)从那时起,EHR有了显著的发展,但许多不适应的特征和实践变得根深蒂固。
当我成为一名医生顾问时,我意识到复制和粘贴(C&P)是我存在的祸害。当局考虑关闭电子病历的功能。我花了一天时间与住院医生互动,观察他们的工作流程。我沮丧地发现,他们甚至没有使用电子病历的复制转发功能。住院医生按CTRL-A、CTRL-X和ctrl - v输入一个Word文档,进行操作和编辑,然后将文本放回病历中。关闭C&P是一个白日梦。
为什么供应商如此依赖成本和成本?他们认为这比从头生成文本更方便。他们认为文档量越大,收费就越高。他们没有意识到这会把水搅浑。游戏的目标是讲述故事,而《C&P》往往与这一目标背道而驰。
当我在教学时,我和提供者一起做练习。如果喜欢复制粘贴的方便,请举手。我接着说,“现在,如果你喜欢看别人的复制粘贴,请举手。”他们需要把这些点联系起来,他们方便的C&P是另一个人的“我讨厌阅读别人的复制粘贴”。
在纸制时代,我们不做C&P。为什么不呢?因为手动将之前的记录复制到第二天的医疗记录中会浪费时间,而不是节省时间。电子环境下的C&P,如果处理得当(即仔细阅读和修改以反映当今的现实),应该比编写新文本更费时。
为什么这个坏习惯还没有消除?作为一个医学界,为什么我们要容忍糟糕的记录实践?
有几个原因。人们不尊重记录是他们临床和同事交流病人情况的方式;他们认为这是“一种负担”。他们不理解(或不关心)他们写的东西会被转换成(ICD-10-CM)代码,而这些代码决定了医院和提供者的质量指标和报销。我们从那些同样没有接受过最佳实践文档培训的提供者那里学会了用图例进行文档编制。
我为那些违反医疗委员会规定的医疗提供者开设了一个为期两天的医疗文件课程。他们被要求在那里,不快乐。但是,在课程结束时,他们一个接一个地走出来,感谢我为他们上过的最好的课程,并问我:“为什么以前从来没有人教过我们这些?”我不知道为什么。
我们接受了一些培训,学习如何为专业的收费评估和服务管理水平提供文件支持。在实习期间,我被要求随意使用“据称”这个词。当我成为一名医师顾问时,我的首要行动之一就是设计一套课程来教授住院医师档案。作为一名顾问,我花了很多时间(现在仍然是)给提供商提供反馈和指导,以改进他们的文档。但并不是每个人都像我一样是或有机会接触到文档极客。
然而,我认为我们做不好文档的主要原因是因为我们可以,而且似乎没有人反对。我的建议之一是让机构/部门/服务部门进行相互审计。设计一份审计表,让同事定期评估其他供应商的文件。在本文的末尾,我附加了一个由匹兹堡大学医学中心创建的审计工具示例。我个人很喜欢用不同颜色划分的等级。好的(和坏的)文档有点像色情作品;你一看到就知道了!将组织文化转变为不容忍不合标准的文档是朝着正确方向迈出的一步。
最后一个建议是考虑文档超时。在写笔记之前,花点时间思考一下需要向读者传达什么,以帮助他们提高病人的护理水平。文档。这就是从纸质病历到电子病历的转换过程中真正被忽略的东西。文档不是负担;这是一种责任。是时候把心理状态重新放到文档中了。
艾瑞卡·e·雷默是一名医生和临床文献专家。她是创造者,icd10md提供CME的文档模块.