“即使是有可燃气体的房间也不会爆炸,除非有人划火柴。”
- Bob Wachter博士
案例1:
1977年3月27日,两架747飞机在加那利群岛特内里费岛的跑道上相撞,造成583人死亡。在一个大雾弥漫的早晨,荷兰皇家航空747客机正在等待起飞许可。范·赞滕上尉是一位著名的飞行员,有着出色的安全记录。荷航机组人员不久前发现一架泛美747飞机正朝着唯一的跑道滑行,并以为飞机已经偏离跑道。雾太浓了,机组人员不得不依靠空中交通管制员(ATC)。荷航副驾驶对空中交通管制中心说:“我们现在正在起飞。”这在航空领域是不标准的说法。飞行员接着说:“我们正在出发。”空管认为这架荷兰航空公司的飞机处于起飞位置(实际上并没有起飞),并回答说:“好的。”这是另一个不标准的回答,让荷兰航空公司的机长认为他们可以起飞了。由于无线电频率的干扰,荷航机组人员无法听到有关泛美747的准确信息。荷兰皇家航空公司的飞行工程师问机长:“(泛美航空公司的航班)不清楚吗?” The captain just replied with “Yes” and pulled the throttle, accelerating for takeoff. Emerging from the fog was the Pan Am plane sitting on the main runway right in front of them. The collision caused the explosion of both planes, resulting in the worst air traffic collision of all time.
案例2:
2013年4月21日,一名86岁的男性患者因肺炎在社区医院康复,全天血压波动。一名护士在早上注意到了这种趋势,但没有向住院医生和主治医生表达她的担忧。这位住院医生后来注意到病人的病情不稳定,不确定下一步该怎么做;然而,他并没有把问题升级到主治医生,因为主治医生下班了。当天晚些时候,病人的女儿注意到病人心率下降。她多次按下护士呼叫按钮,但在护士站没有人回应她的呼叫。女儿冲到护士站,发现所有的心脏监测器都关闭了。她回到父亲的床边,握着他的手,直到4分钟后父亲去世。
上述看似无关的案件有几个共同的潜在主题:
1.是某件事/某个人造成的不引起任一事件。
2.权威梯度(员工和主管之间的心理距离)和沟通不畅在每个事件的形成中发挥了巨大作用。
3.这两个工作场所都没有发现人为错误的系统。
主题#1:单个事件/个人并不是造成这两起事件的原因
多次失误的累积导致了飞机碰撞和病人的死亡。的瑞士奶酪模型通常用于商业航空和医疗保健,以证明单一的“锐器”错误(例如,操作飞机的飞行员或做切口的外科医生)很少足以造成伤害。错误必须穿透多个不完整的保护层(瑞士奶酪层)才能导致事故。组织的目标是通过多层重叠的保护层来缩小瑞士奶酪上的洞(潜在错误),以降低洞对齐并造成伤害的概率。
案例1:特内里费岛飞机相撞
多重因素导致飞机相撞。
因素一:天气。多雾的天气导致视力差。世界杯欧洲预选赛积分榜
因素2:荷航副驾驶与空中交通管制员(ATC)之间的通信。双方在交流飞机位置和状态时都使用了非标准术语。空中交通管制假定荷兰皇家航空公司的飞机处于起飞位置,实际上并没有起飞。
因素3:技术。无线电频率受到干扰,使荷航机组人员无法听到泛美航空公司的状态信息和空管的回应。
因素4:权力梯度。航空业的等级制度加强了飞行工程师/副驾驶和飞行员之间的心理距离。飞行工程师和副驾驶没有对泛美航空公司错过的无线电传输表示担忧。这名飞行员不接受/意识到同事们温和的担忧之声,比如荷兰皇家航空公司飞行工程师的轻推问题。
现在来看情形2。
案例2:医疗差错
因素1:权力梯度。卫生保健等级制度加强了护士和住院医师/主治医师之间的心理距离。护士早上注意到病人的血压波动,感到很担心;然而,她没有向住院医师/主治医生提出。
因素2:认知和沟通失误/权威梯度。当住院医师后来注意到病人的情况时,他不知道该怎么办。他没有向主治医生求助。
因素3:报警疲劳。太多无关紧要的警报造成了医护人员的精神疲劳。护士站的主要危机监视器被关闭了。医护人员无法检测到显示患者在心脏停止跳动前近30分钟心率过低的警告信号。
因素4:人员配备问题。护士站没有人响应护士的呼叫。护士人数少导致了安全文化的妥协。
主题2:权力梯度和沟通失误在每个事件的形成中都发挥了巨大作用
在这两个事件中,沟通结构都受到权威梯度的严重影响。图1显示,外科医生和护士/住院医生往往对他们的沟通结构的有效性有完全不同的看法。虽然参与调查的外科主治医生认为他们手术室里的团队合作是可靠的,但其他团队成员却不这么认为。这意味着追随者不仅仅是领导者,也应该评估沟通和团队合作的质量。承认团队成员之间认知程度的差异是至关重要的,因为除非我们意识到存在的问题,否则我们无法设计有效的解决方案。
为什么最初会出现这种认知上的差异呢?指责人们的态度,比如傲慢和自满,很容易,但这本身并不能解释整个情况。核心问题是缺乏系统思维,在理解世界的复杂性时,这种思维模式着眼于部分之间的关系,而不是单独的部分。在许多行业中,每个角色都是高度专业化的,个人往往不知道不同角色之间的相互关系,更不用说这些关系如何影响他们的工作流程和结果。因此,跨部门沟通很少发生,每个角色都依赖于对其他角色的假设。
唐纳德·诺曼提倡以用户为中心的设计,他指出了工程中的一种趋势,即忘记了各个元素一起工作,创建一个系统。同样的情况也适用于医院的人员配备/资源分配。每个人都想做正确的事情,也许还能表现得很好靠他们自己;然而,大多数工作都需要团队合作,当这些专业人士聚在一起却不了解他们如何作为一个系统工作时,事情就会分崩离析。
主题3:两个工作场所都没有发现人为错误的系统
人类犯错。告诉人们不要滑倒是不现实的,因为我们工作的环境是动态的,而不是静态的。多种因素,包括我们的疲劳程度和精神状态,会影响我们的决策和行动,并导致失误。
“slip”指的是在执行自动任务(如飞行员起飞或医疗保健提供者开处方)时无意的、无意识的失误。在案例1中,副驾驶/飞行员和空管在进行状态沟通时使用非标准语句时都发生了失误。在情况2中,当护士站的心脏监测器关闭时发生滑倒,没有人在那里响应护士的呼叫。如果护士站有足够的人员配备,他们可能会在心脏监测器关闭的情况下,通过响应护士的呼叫来防止锋利的伤害。另一个潜在的失误可能是,注意到病人血压波动的护士可能由于工作量大而忘记告诉住院医生,或者在交接过程中没有很好地与新来的护士沟通信息。
滑倒可以通过相对简单的方法来防止。例如,内置冗余,交叉检查/检查列表,回读和安全实践例如,在用药前询问患者的姓名和出生日期,已经在美国成功实施。在案例2中,卫生保健提供者之间简单、标准化的沟通程序可能有助于在团队中创建完整和准确的信息流。美国教学医院越来越多地采用I-PASS助记符(疾病严重程度、患者摘要、行动清单、情况意识和应急计划、接收综合)来标准化提供者与提供者之间的签到,这提高了安全性。
那么我们能做什么呢?
特内里费岛灾难后开发的机组资源管理(CRM)是改善航空安全文化最成功的实践之一,它也影响了美国的医疗保健。在航空业采用CRM之后,美国和加拿大航空公司的年度致命事故率显著降低(图2)。CRM侧重于培训机组人员沟通和团队合作,以鼓励机组人员勇敢地反对权威渐变。沟通技巧,如SBAR(情况、背景、评估和建议)和简报/汇报技术已应用于卫生保健,以改善员工沟通,特别是护士和医生之间的沟通。因为单词(“我担心……”,然后“我不舒服……”,最后,“这是一个安全问题!”)也是有效的方法,可以提高对级别较低的人的关注程度。虽然航空和医疗保健面临着独特的领域挑战,但客户关系管理与多管齐下的方法相结合,可以解决不可避免但可预防的人为因素错误。
概括一下,这里的信息是:系统思维和瑞士奶酪模型对于理解每个事件的根本原因,设计特定于系统的解决方案以捕捉人为因素错误,以及开发关于个人角色如何影响其他角色和影响工作流程的情景意识至关重要。
艾丽莎佐是公共卫生研究助理