我在芝加哥北郊的一个溜冰场等儿子。数百人聚集在一起观看伊利诺伊州冠军赛。一位知道我是麻醉师的家长抓住我的胳膊肘说:“嘿,医生,大厅里有人不舒服。”
我去了大厅,看到我的消防员朋友正在给一位老先生做胸外按压(CPR)。我跳进去帮忙。一名溜冰场员工带来了一台自动体外除颤器(AED)。
我们遵循的方案是基本生命支持(BLS)。美国心脏协会(AHA)在20世纪50年代和60年代制定了BLS协议。随着更多的研究数据可用,美国心脏协会不断审查BLS协议。协议很严格,步骤也很精确。受害者的成功苏醒也可能包括使用AED。aed可以使停止跳动的心脏重新跳动,并已被证明在紧急情况下非常有效,增加了患者的生存机会。
不幸的是,根据美国心脏协会2016年的数据,医院外复苏的成功率只有12%左右。
在第二次AED电击后,我感觉没有脉搏,我意识到这种特殊情况的结果很可能不会是积极的。然后我有了一个灵感。我问人群:“有人刚好有肾上腺素注射器吗?”肾上腺素是医院里用于心脏骤停病例的第一种药物。然而,它不是BLS协议的一部分,而是高级心脏生命支持(ACLS)协议的一部分。ACLS始终与BLS一起在医院环境中实施。
研究表明,院外环境下的努力应旨在减少启动BLS和AED可用性的时间,而不是试图实施更复杂的ACLS协议。因此,现有的政策和指南集中于BLS和AED用于院外心肺骤停。
然而,我是一名麻醉师。我是劳工统计局和美国职业介绍所认证的。我想的是下一步。它在寻找肾上腺素。
应我的要求,一位年轻女士从人群中走了出来,把她的肾上腺素注射器递给了我。我立刻把它刺进了受害者裸露的肩膀。消防队员暂停了心肺复苏,在病人的脖子上检测到微弱的脉搏。心肺复苏术继续进行,直到医护人员赶到。医护人员把一根呼吸管插进病人的气管,然后赶紧把他送到最近的医院。
我对这个受害者不抱什么希望;他的胜算很大。然而,当天晚上,当地曲棍球协会的总统联系到我,说受害者正在医院接受“手术”。
第二天,罗布(病人的名字)醒来,似乎恢复得很好。几天后,罗布的儿子打来电话,动情地感谢我救了他父亲的命。
回想起来,我们做了我们被训练要做的事。我们立即启动了BLS,并通过了院外心脏骤停协议,只有一个例外:EpiPen。根据目前美国心脏协会的建议,肾上腺素不适用于院外环境。尽管来自权威人士的几项研究研究了将ACLS引入院外环境的可能性,但总的结论是,它不会提供任何额外价值。相反,努力和资源应该用于缩短心脏骤停和BLS开始之间的时间。这个时间越短,受害者就越有可能活下来。
在我们的案例中,劳工统计局的管理没有延迟——我们没有采取不必要的步骤。一个非常合格的人超越了现有的协议,这可能救了罗伯的命。作为一名训练有素、经验丰富的医生,我做了我在其他情况下经常做的事情,即使肾上腺素不在推荐的方案中。
清单、协议、政策和指导方针统治着当代医疗实践。
在书中清单宣言在美国,外科医生阿图尔·加文德(Atul Gawande)主张使用核对表。他认为,医疗实践已经变得如此复杂,从业者很难每次都做出正确的决定而不犯错。
葛文德在书中提到的检查表非常有效,结果显著改善。此外,该结果在不同的环境下是可重复的。这些清单挽救了生命和金钱,并提供了一个明确的行动计划。
但是清单并不能保证100%的成功率。
今天有必要理解,因为现在的新医生、护士、住院医生和学生的态度正在迅速转变,一旦协议用尽,他们就会产生“我们已经尽了我们所能”的心态。异常值处于严重危险之中。
葛文德博士在他的书中提到了非常有效的治疗方案和检查清单。然而,今天采用的各种协议和政策都没有有效性的证据。
2004年7月1日,联合委员会授权通过“普遍议定书”。
通用协议由三部分组成:
- 术前验证过程
- 手术部位标记
- 手术开始前的“暂停”
每个部分都有描述和需求。
通用协议本应是终极安全检查清单。错误的手术部位应该像天花一样被根除。
然而,强制执行普遍议定书之后的五年成果令人失望。2009年发表在《手术中的患者安全》杂志上的一篇论文指出,“尽管自2004年以来普遍实施了通用协议,但多份报告记录了在美国持续发生的错误部位和错误的患者手术。”
根据联合委员会的数据,2005年报告了597起哨点事件,2016年报告了824起。其中,“错病人、错部位、错手术”的灾难最为常见。Hand的文章进一步阐述,“通用方案有三个主要组成部分:术前验证、手术部位标记和暂停。尽管对这个问题采取了有组织的方法,但目前的数据并没有显示出任何进展。事实上,一些数据表明,这个问题可能会变得更糟。”
通用议定书连同其他政策和准则进行了多次修改,仍然是强制性的。医疗保健提供者被要求记录、复选框和报告。我们毫不怀疑地把联合委员会的发明当作最终的真理。事实上,这似乎是一件正确的事情。但证据并不在那里。
2017年《麻醉学》杂志上有一篇经过深思熟虑的社论。威斯康辛大学的柯克·霍根博士提出了一个引人入胜的观点。他认为,回顾我们医学亚专科的历史,有一条明确的“分界线”,将1995年左右结束的“麻醉实践令人难以置信的加速”时期和“1995年至今麻醉护理的创新不那么慷慨,顺序也不一样,重点从药物和设备的颠覆性技术进步转向了对护理人员行为的监管”时期区分开来。
自1995年以来,麻醉学一直受到多种法规、协议和清单的轰炸。霍根博士比较了1995年之前和之后麻醉学的创新,很明显,过去20年主要是引入了要求遵守的新规则。“编纂者没有创新。革新者不服从。在创新文化中,病人护理的选择范围扩大了。在顺从文化中,选择受到限制。”在这样的环境中,超越既定的协议来改善患者的结果变得很陌生。
即使在Gawande博士在他的书中提到的“成功”方案的案例中,我们也必须考虑如何改善异常值的结果。很明显,个别医生需要考虑和分析来自个别患者的数据。医学是一门科学,也是一门艺术。
无论在广泛采用之前的意图多么高尚,任何新的协议和政策都必须显示出统计上显著的积极结果,这是可复制的,并得到当代证据的支持。
尤里Aronov是个麻醉师。