在医疗保健中,就像在生活中一样,人们投入了大量的时间和精力去关注事情应该是怎样的。他们最好把注意力集中在实际可能发生的事情上。
举个例子,57%来70%许多美国选民认为,我们的国家“应该”采用单一付款人的医疗保健体系,比如全民医保。同样,公共卫生倡导者坚持认为,国家4万亿美元的医疗保健预算“应该”更多地用于对抗健康的社会决定因素:如住房不安全、低工资工作和其他社会经济压力。2022卡塔尔世界杯预选赛排名这些想法都不会发生,几十个“应该”发生的积极的医疗保健解决方案也不会发生。
当该发生的事情没有发生时,总有原因。在医疗保健领域,改革的最大障碍是我所说的垄断集团,其中包括医院、制药公司、私募股权持股的医生和商业健康保险公司。这些强大的实体对国家医疗服务的提供和融资实行垄断控制。他们仍然强烈反对任何可能限制他们影响力或收入的医疗改革。
本文是我关于医疗垄断的五篇系列文章的结束语,并解释了为什么(a)“不应该”发生在医疗保健领域,而(b)整个行业的颠覆将会发生。
为什么政府不带头?
美国参议院以51票对49票分裂,两党几乎都没有机会获得避免阻挠议事所需的60票,国会最多只能对医疗体系进行修修补补。这意味着没有全民医保,没有彻底的医疗资金再分配。
即使民选官员开始走上重大改革的道路,医疗保健的现任者也会游说,威胁要扣留竞选捐款超过7亿美元(过去三年每年一次),并挫败任何可能损害他们利益的立法努力。
在美国政治中,金钱万能。这种情况不会很快改变,即使选民认为应该改变。
私人纳税人拥有自己的巨大权力和影响力。事实上,财富500强占美国GDP的三分之二创造了超过16万亿美元的收入。他们为超过一半的美国人提供医疗保险。
有了这么大的影响力,你可能会认为企业高管会向医疗保健行业的垄断集团提出更多要求。你可能会认为他们想要推翻现行的“按服务收费”的支付模式,代之以一种根据医生和医院提供的医疗服务的质量(而不是数量)来奖励他们的报销形式。你可能会认为,他们会坚持让员工通过技术先进、多专业的医疗团队获得医疗服务,与单独的医生执业相比,这些团队的效果更好。
相反,企业采取了更为被动的立场。事实上,雇主愿意每年承担5%到6%的保费增长(两倍于他们的平均收入增长率),而不会有太多或任何阻力。
他们容忍大幅加息的一个原因——而不是与保险公司、医院和医生斗争——涉及一个关于保险费的惊人真相。商业领袖们已经想出了如何将他们增加的保费成本以现金的形式转移给员工高免赔额医疗计划。高免赔额计划迫使受益人为他们的医疗保健支付“第一美元”,大大减少了雇主支付的保险费。
企业也意识到,高额的免赔额只会给遭遇意外、灾难性疾病或事故的员工带来经济负担。也就是说,在正常的一年里,大多数员工不会感到刺痛。对于那些有持续的、昂贵的医疗问题的员工,雇主通常不介意看着他们因为高额的自付费用而离开公司。他们的离开只会减少公司未来几年的医疗支出。
最后,企业知道员工的医疗费用是免税的,这就缓冲了保费上涨的影响。因此,开始时每年增长6%,最终员工的成本为3%,政府的成本为1%,企业的成本仅为2%。在今天强劲的劳动力市场上,这是最低的失业54年来,企业不愿要求医疗保健巨头做出改变——不管他们是否应该这样做。
如果有一个“美国医疗革命领袖”的职位空缺,那么申请者的数量将会很有限。
民选官员会回避,担心失去竞选捐款。企业和高管们会把这个机会传递出去,宁愿把保险成本转嫁给员工和政府。病人会被任务和现任者的权力压垮。尽管医生、护士和医院对目前的体制感到失望,但他们还是希望迈出一小步,因为他们害怕垄断集团和颠覆性变革的风险。
要革新美国医学,领导者必须具备三个特点:
- 有足够的规模和资金储备来颠覆整个行业(而不仅仅是一小部分)。
- 在全国各地的存在,以利用规模经济。
- 愿意接受激进变革的风险,以换取产生巨额利润的潜力。
无论是谁带头,都不会因为“应该”而进行这些投资。他们会抓住这个机会,因为这样做的好处比袖手旁观要好得多。
亚马逊、CVS、沃尔玛和其他零售巨头是唯一符合上述革命性标准的实体。在医疗行业的垄断游戏中,他们愿意承担高风险,也有能力颠覆整个行业。
多年来,这些零售商一直在收购必要的业务(包括药房服务、健康保险能力和创新的医疗服务组织),以便有朝一日接管美国的医疗保健。
CVS Health拥有健康保险公司Aetna。它以80亿美元收购了价值导向型医疗公司Signify Health,以106亿美元收购了全国初级医疗服务提供商OakStreet Health。沃尔玛最近与美国最大的保险公司联合健康(UnitedHealth)达成了一项为期10年的合作协议,从而获得了其6万名受雇医生的服务。沃尔玛然后收购大型强子对撞机是一家大型家庭健康服务提供商。最后,亚马逊最近以39亿美元收购了初级保健提供商One Medical,并与美国几乎所有自筹资金的企业保持着密切联系。
哈佛商学院教授克莱•克里斯滕森指出,颠覆性变革几乎总是来自外部。这是因为现有企业坚持使用过于昂贵和低效的系统。美国的医疗保健也是如此。
零售巨头们可以看到,医疗保健价格过高、不协调、不方便,而且缺乏技术。他们认识到,通过提供一种以消费者为中心的、高效的替代方案,他们可以获得数千亿美元的收入。
最初,我认为零售巨头将采取双管齐下的方式。他们将(a)继续通过他们的药房和零售诊所(店内和虚拟)推广按服务收费的医疗服务,同时(b)抓住一切机会扩大他们在医疗保险优势(Medicare Advantage)中的市场份额,这是针对65岁以上老年人的有资本的选择。
在医疗保险优势计划中,他们将寻找方法来利用复杂的IT系统和规模经济,从而提供更好的协调,技术支持的护理,以及比现在更低的成本。
他们将依靠自己的临床医生,而不是把所有的社区医生都纳入他们的网络,并在该地区为数不多的表现最好的医疗团体的支持下进行扩充。他们不会把每家医院都作为住院病人的选择,而是会与备受尊敬的卓越中心签订合同,进行心脏手术、神经外科、全关节置换和移植等手术,以低价格进行大批量交易。
随着时间的推移,他们将与自筹资金的企业合作,提供经过验证的、卓越的临床结果,以及有保证的、更低的总成本。然后,他们将为所有公司和个人制定一个资本化模型,作为他们首选的保险计划。在此过程中,他们将应用消费者驱动的医疗技术,包括下一代ChatGPT,来增强患者的能力,为慢性病患者提供持续的护理,并确保所提供的医疗服务是安全和最有效的。
长期担任洛杉矶道奇队(Los Angeles Dodgers)经理的汤米·拉索达(Tommy Lasorda)曾经说过:“有三种人。那些观察发生了什么的人,那些让事情发生的人,以及那些想知道刚刚发生了什么的人。”
拉索达的妙语描述了当今的医疗保健。随着零售商收购医疗集团和家庭健康业务,老牌企业正在密切关注,但未能看到大局。零售巨头们正在采取重大举措,将我们今天所认为的完全改变美国医疗所需的各个部件组装起来。最后,成千上万的临床医生和医院管理人员要么忽视了这些零售巨头,要么低估了它们。当他们被抛在后面时,他们会想:刚刚发生了什么?
垄断集团今天统治着医药行业。亚马逊、CVS和沃尔玛认为他们应该统治。如果让我赌谁会赢,我会把钱押在零售巨头身上。
罗伯特珍珠是整形外科医生,写过冷漠:医学文化如何杀死医生和病人。可以通过Twitter联系到他@RobertPearlMD。